PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG
Jl.Ir.Soekarno No 1, Kel. Rana Loba, Kec. Borong, Kode Pos: 86571
( Email : puskesmasborong2@gmail.com)

FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE

MELALUI APLIKASI TEMENIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yosefina Nirma,S.ST
No Telp/WA : 081219247850
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Borong
Instansi : UPTD Puskesmas Borong
Kab : Manggarai Timur.
Provinsi : NTT
Dengan ini mengajukan permohonan atas nama fasilitas pelayanan kesehatan :

NO DATA FASYANKES FASYANKES

1 Puskesmas UPTD Puskesmas Borong
2 Alamat Jl.Ir.Soekarno No 1, Kel. Rana Loba, Kec. Borong
3 Kabupaten Manggarai Timur
4 Nomor Telpon 081239866296
5 Status Pelayanan Peminta Konsul

Untuk melakukan pendaftaran pada aplikasi Temenin ( Telemedicine Indonesia) dengan alamat:
https://temenin.kemkes.go.id/ dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut

1. Puskesmas meyiapkan SK Tim Telemedicine ( Data dokter dan pengelola IT disertai

alamat email, No Telpn/WA)
2. Menyediakan koneksi internet yang kuat dan stabil
3. Menyetujui penunjukan fasyankes pemberi/peminta konsul yang ditetapkan oleh
kementrian kesehatan
4. Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise( pemintaan konsul) atau menerima
pembayaran jasa pembacaan/ekpertise (pemberi konsul) sebesar Rp.15.000/episode
pelayanan.
5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine sesuai lampiran.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 9 November 2021

Pemohon

Yosefina Nirma, S.ST

NIP.19810805200604 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG
Jl.Ir.Soekarno No 1, Kel. Rana Loba, Kec. Borong, Kode Pos: 86571
( Email : puskesmasborong2@gmail.com)

HAK DAN KEWAJIBAN

1. Fasyankes Pemberi Konsul

a. Kewajiban
1. Menjamin ketersediaan dokter spesialis radiologi, dokter spesialis
obgyn dan dokter spesialis jantung atau dokter penyakit dalam untuk
melaksanakan pelayanan telemedicine sesuai dengan system dan
perangkat telemedicine yang tersedia.
2. Memetahkan nama-nama dokter spesialis dan tenaga administrasi
sebagai pelaksana pelayanan telemedicine melalui keputusan direktur
dan disampaikan ke direktur jendral pelayanan kesehatan melalui
direktur pelayanan kesehatan,rujukan kementrian kesehatan serta di
tembuskan ke dinas kesehatan, provinsi dan kabupaten/kota.
3. Menetapkan standar prosedur operasional pelayanan telemedicine
melalui keputusan direktur.
4. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5. Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas pelayanan telemedicine dari
pihak penerima konsul.
b. Hak
1. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar
radiografi, gambar elektro kardiografi dan gambar USG yang tidak
dapat di nilai secara pengamatan professional.
2. Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi ultrasonografi dan
elektrokardiografi ulang apabila diperlukan
3. Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas
jasa pelayanan telemedicine sesuai dengan kesepakatan.
2. Fasyankes Peminta Konsul
a. Kewajiban
1. Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga kesehatan lainya
serta tenaga administrasi dalam melaksanakan pelayanan
telemedicine melalui keputusan kepala puskesmas dan
menyampaikan ke direktur jendral pelayanan kesehatan
 melalui direktur pelayanan kesehatan rujukan kementrian
kesehatan dan ditembuskan ke dinas kesehatan
propinsi/kabupaten.
2. Menetapkan Standar Prosedur Operasional pelayanan
telemedicine melalui keputusan kepala Puskesmas.
3. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan.
4. Memberikan jasa pelayanan telemedicine sesuai dengan
kesepakatan
b. Hak
1. Mendapatkan eksperitise dan konsultasi dalam jangka waktu
selambat lambatnya satu kali dua puluh empat jam, serta
klarifikasi jika di butuhkan.
2. Melakukan ferifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa
pelayanan telemedicine yang telah diberikan fasyankes pemberi
konsul.

Borong, 9 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma, S.ST

NIP.19810805200604 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN MANGGARAI TIMUR
UPTD PUSKESMAS BORONG
Jl.Ir Soekarno No.1, Kel. Rana Loba, Kec. Borong, Kode Pos 86571

(Email puskesmasborong2@gmail.com)

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

NOMOR: 445/PKMB./ 1217 /XI / 2021

TENTANG

IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE DI UPTD PUSKESMAS BORONG

Menimbang :

a. Dalam rangka mendekatkan akses dan peningkatan mutu pelayanan

kesehatan di UPTD Puskesmas Borong berbasis teknologi informasi
yang disebutkan dengan pelayanan Telemedicine.
b. Bahwa implementasi pelayanan Telemedicine sebagai media
telekomunikasi dan informasi mempermudah konsultasi dan advertise
antara dokter umum dan spesialis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudkan dalam
butir a dan b perlu ditunjuk tenaga kesehatan untuk melaksanakan
pelayanan Telemedicine di UPTD Puskesmas Borong melalui surat
keputusan kepala puskesmas.

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 36 tahun 1999 tentang Telekomunikasi.

2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor 116,
tambahan lembaran negara republic Indonesia nomor 4431).
5. Undang-undang nomor 11 tahun 2008 tentang informasi dan
transaksi elektronik ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2008 nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4843).
6. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor
 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5587).
Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakir dengan undang-
undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas
Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintahan
daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2015 nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5679).
7. Peraturan pemerintah nomor 82 tahun 2012 tentang
penyelenggaraan sisten Telekomunikasi elektronik.
8. Peraturan Menteri Keseharan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008
Tentang Penyelenggaraan radiologi.
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 657/Menkes/Per/VIII/2009
Tentang Pengiriman dan penggunaan specimen klinik, materi
biologik dan muatan informasinya
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
Tentang izin praktek Kedokteran
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 001 tahun 2012 tentang
Sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam Sistem Informasi
Kesehatan terintegrasi.
14. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 56 tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan rumah sakit.
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 90 tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil
17. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 19 tahun 2016 tentang
system penanggulangan Gawat Darurat Terpadu.
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014 Tentang Pedoman Penetapan
Rumah Sakit rujukan Nasional.
19. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK/02.02/MENKES/391/2014 Tentang Pedoman Penetapan
Rumah Sakit rujukan regional.
20. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK.02.02/MENKES/52/2015 Tentang Rencana Strategis
Kementrian Kesehatan tahun 2015-2020.
 21. SK Menkes nomor HK 01.07/MENKES/650/2017 Tentang Rumah
Sakit dan Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program
Pelayanan Telemedicine.
22. SK Menkes nomor HK.01.07/MENKES /454/2018 Tentang
Perubahan Keputusan Menkes nomor
HK.01.07/MENKES/650/2017 Tentang Rumah Sakit dan
Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program Pelayanan
Telemedicine

MEMUTUSKAN

Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BORONG

TENTANG IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE
DI UPTD PUSKESMAS BORONG

KESATU :Menunjuk tenaga Kesehatan yang akan melaksanakan Pelayanan

Telemedicine di UPTD Puskesmas Borong.

KEDUA :Tugas tenaga Kesehatan sebagai berikut :

1. Mengirim data atau gambar Rontgen EKG atau USG untuk

meminta ekspertise.
2. Melakukan konsultasi Medis dengan dokter spesialis di
rumah sakit.
3. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine dalam
Rekam Medis.
4. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan
Telemedicine Bersama dengan Manajemen.

KETIGA : Tenaga Kesehatan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.

KEEMPAT : Pembiayaan yang ditimbulkan sebagai pelaksanaan tugas Tenaga

Kesehatan Pelayanan Telemedicine di bebankan kepada anggaran
Puskesmas.

KELIMA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila Di

kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Borong
Pada Tanggal : 9 November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma,S.ST
Penata Tk.1 III/d
 NIP.19810805200604 2 027

Tembusan :

1. Yth: Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kemenkes RI di Jakarta.

2. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTT
3. Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
UPTD PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
Jl.Ir. Soekarno No.1,Kel. Rana Loba, Kec. Borong Kode Pos 86571
( Email puskesmasborong2@gmail.com)

Lampiran :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Borong
Nomor : 800/KP-PK/ 1216 /2021

Tentang Implementasi Pelayanan Kesehatan Telemedicine di UPTD Puskesmas Borong

Penanggung jawab Pelayanan Telemedicine : dr. Hildegardis D.C Siba

Penanggung jawab Pelayanan Telemedicine :

1. dr.Maria Y. Sarnis
2. dr.Ella Rahmadaniyah
3. dr.Astried I. Haryadi
4. dr.Hesty P. Meo

Ditetapkan di : Borong
Pada Tanggal : 9 November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma,S.ST
Penata TK.1 III/d
NIP.19810805200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
UPTD PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
Jl.Ir. Soekarno No.1,Kel. Rana Loba, Kec. Borong Kode Pos 86571
( Email puskesmasborong2@gmail.com)

TIM TELEMEDICINE

UPTD PUSKESMAS BORONG

N NAMA DOKTER NO HP DAN WA EMAIL

O
1 dr.Hildegardis 081339375868/081339375868 galensiba@gmail.com
D.C Siba

2 dr.Maria Yoke 082147987685/082147987685 sarnisnompek@yahoo.

Sarnis
3 dr.Ella 081211082150/081211082150 Ellarahmadaniyah83@
Rahmadaniya
h

4 dr.Astried I. 085237897741/085237897741 Astried-indriyuuga@y

Haryadi

5 dr.Hesty P. 081246616791/081246616791 hestypriyatimeo@yaho

Meo

TENAGA IT TELEMEDICINE

NO NAMA NO HP DAN WA EMAIL

1 Marianus A. 082137135525/082137135525/ alviano@gmail.com
Bolo
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
UPTD PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
Jl.Ir. Soekarno No.1,Kel. Rana Loba, Kec. Borong Kode Pos 86571
( Email puskesmasborong2@gmail.com)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yosefina Nirma, S.ST

NIP : 19810805200604 2 027
Pangkat,Gol/Ruang : Penata TK.1 III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Borong
Alamat : Jl.Ir. Soekarno No.1,Kel. Rana Loba, Kec. Borong

Menyatakan bahwa UPTD Puskesmas Borong Kecamatan Borong Kabupaten Manggarai

Timur membutuhkab dan bersedia menjalankan pelayanan Telemedicine untuk memperkuat
system rujukan dan untuk menunjang peningkatan pelayanan klinis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat
pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku.

Borong, 9 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Borong
Yosefina Nirma, S.ST
NIP.19810805200604 2 021