PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

FORMULIR PENOAFTARAN PELAYANAN TELEMEOICINE

MELALUI APLIKASI TEMENIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. lndah Sofia Dewi
No Telp/WA 082285121888
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang
Instansi : UPT Puskesmas Rimba Melintang
Kab/Kota : Rokan Hilir
Provinsi : Riau

Dengan ini mengajukan permohonan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

No Data Fasyankes Fasyankes

Puskesmas UPT Rimba Melintang
Alamat Jl.Rimba Utama Rimba Melintang 28953
3 ! Kabupaten Rokan Hi\ir - Riau
Nomor Telpon 082285121888
! 5 Status Pelayanan Peminta konsul

Untuk melakukan pendaftaran pada Aplikasi Temenin (Telemedicine Indonesia)

dengan alamat
https://temenin.kemkes.go. id/ dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Puskesmas menyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokter dan

pengelola IT disertai alamat email, nomor telpon/WA).
2. Menyediakan koneksi internet yang kuat dan stabil.
3. Menyetujui penunjukan Fasyankes pemberi/peminta* konsul yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise (peminta konsul) atau
menerima pembayaran jasa pembacaan/ekspertise (pemberi konsul)*
sebesar Rp.15.000/episode pelayanan
5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine
sesuai lampiran.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
t> !intang, 13 April 2020
Pemohon

NIP. 19850418 201412 2 001

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email : Puskesrnas rimbaMelintang Qrnail. cell )

HAK DAN KEWAJIBAN

I. Fasyankes Pemberi Konsul

a. Kewajiban
1. Menjamin ketersediaan Dokter Spesialis Radiologi, Dokter Spesialis
Obgyn dan Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Penyakit Dalam
untuk melaksanakan Pelayanan Telemedicine sesuai dengan
sistem dan perangkat telemedicine yang tersedia.
2. Menetapkan nama-nama dokter spesialis dan tenaga administrasi
sebagai pelaksana Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan
Direktur dan disampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
Kementerian Kesehatan serta ditembuskan ke Dinas Kesehatan
Provinsi dan kabupaten/kota.
3. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine
melalui Keputusan Direktur.
4. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5. Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas Pelayanan Telemedicine dari
pihak penerima konsul.
b. Hak
1. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar
radiografi, gambar elektrokardiografi dan gambar USG yang tidak
dapat dinilai secara pengamatan professional.
2. Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi, ultrasonografi dan
elektrocardiografi ulang apabila dipertukan.
3. Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas jasa
pelayanan
telemedicine sesuai dengan kesepakatan.

II. Fasyankes Peminta Konsul

a. Kewajiban
1. Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta
tenaga administrasi dalam melaksanakan Pelayanan Telemedicine
melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas
dan menyampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian
Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten / Kota.
2. MenetapKan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine
melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas.
3. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
pemndang-undangan.
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSXESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953

4. Memberikan jasa Pelayanan Telemedicine sesuai dengan

kesepakatan.
b. Hak
1. Mendapatkan ekspertise dan konsultasi dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 1x24 jam, serta klarifikasi jika dibutuhkan.
2. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa
pelayanan Telemedicine yang telah diberikan Fasyankes Pemberi
Konsul.

Rimba Melintang, 13 April 2020

( dr. lndah Sofia Dewi )

N P. 19850418 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email Puss:esmas rimLameIintana@qma/l come )

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
KABUPATEN ROKAN HILIR
NOMOR : 008 / UM - PK / 2020 / S U

TENTANG
IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE DI PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

Menimbang
a. Dalam rangka mendekatkan akses dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di puskesmas Rimba Melintang berbasis
Teknologi informasi yang disebut dengan Pelayanan
Telemedicine.
b. Bahwa lmplementasi pelayanan Telemedicine sebagai media
telekomunikasi dan informasi mempermudah konsultasi dan
advertise antara dokter umum dan spesialis.
C. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b perlu ditunjuk tenaga kesehatan untuk melaksanakan
pelayanan telemedicine di puskesmas Rimba Melintang melalui
Surat Keptusan Kepala Puskesmas.

Mengingat
1. Undang-undang No.36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi.
2. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit.
4. Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
116,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431).
5. Undang-undang No.11 Tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun
2008 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia
Nomor 4843);
6. Undang-undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
No.244,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor.5587) Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang No.9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
7. Peratutan Pemerintah No.82 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Sistem Telekomunikasi Elektronik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 269/Menkes/Per/111/2008
tentang Rekam Medis;
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email : Priskesmas. rimbarnelintanq‹Oqmaii. com )

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008

tentang Penyelenggaraan Radiologi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor
657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan
Spesimen Klinik,Materi Biologik dan muatan informasinya;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang lzin Praktik Kedokteran;
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam Sistim Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan rumah sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 90 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Sistim Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014 tentang Pedoman Penetapan
Rumah Sakit Rujukan Nasional;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
HK.02.02/MENKES/391/2014 tentang Pedoman Penetapan
Rumah Sakit Rujukan Regional;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor
HK.02.02/MENKES/52/2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2020.
21. SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang Rumah
Sakit dan Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program
Pelayanan Telemedicine;
22. SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/454/2018 tentang
Perubahan Keputusan Menkes Nomor
HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang Rumah Sakit dan
Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program Pelayanan
Telemedicine;
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email . Puskesrr!as rinnöamelintanq@qmail com )

MEMUTUSK AN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

TENTANG IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE
DI PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
KESATU Menunjuk Tenaga Kesehatan yang akan melaksankan Pelayanan
Telemedicine di Puskesmas Rimba Melintang
KEDUA Tugas tenaga kesehatan sebagai berikut:
1. Mengirim data atau gambar Rontgen EKG atau USG untuk
meminta ekspertise;
2. Melakukan Konsultasi Medis dengan dokter spesialis di Rumah
Sakit Pengampu;
3. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine dalam Rekam
Medis;
4. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan
Telemedicine bersama dengan Manajemen;
KETIGA Tenaga Kesehatan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas;

KEEMPAT Pembiayaan yang ditimbulkan sebagai pelaksanaan tugas Tenaga

Kesehatan Pelayanan Telemedicine di bebankan kepada anggaran
Puskesmas;

KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

Di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ Penyempurnaan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Rimba Melintang

Pada Tanggal :13 April 2020

KEPALA PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

dr. Indah Sofia Dewi

Penata / III.c
NIP.19850418 201412 2 001

Tembusan
1. Yth: Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kemenkes Rl di Jakarta,
2. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Propinsi di Pekanbaru,
3. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rohan Hilir di Bagansiapiapi.
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email : Puskesrnas. rimbamelintanq oqmail. com )

Lampiran:
Keputusan Kepala Puskesmas Rimba Melintang
Nomor: 800/KP — PK / 2020/ .

Tentang lmplementasi Pelayanan Kesehatan Telemedicine di Puskesmas Rimba

Melintang
Penanggung Jawab Pelayanan Telemedicine : 1. dr.lNDAH SOVIA DEWI
Pelaksana Pelayanan : 1. dr.MELLlANA
2. drg.JUNl MARIANI SITUMEANG
3. drg.JESI HADONGAN MANURUNG
4. MUHAMMAD RIZKI ,SKM

Ditetapkan di : Rimba Melintang

Pada Tanggal : 13 April 2020

KEPALA PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

dr. lndah Sofia

Dewi Penata / III.c
h!IP. 19850418 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos : 28953
( Email : Pr skesmas rimbamelintanqtoomail com )

TIM TELEMEDICINE
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBA MELINTANG

NO NAMA DOKTER NO HP DAN WA EMAIL FOTO

1 dr. lndah Sofia Dewi 082285121888 indahdewidr@gmail.com

2 dr. Melliana 081376148646 mellianadr1@gmail.com

3 drg. Juni Mariani ß82284314034 junimariani6S@gmaiI.com

Situmeang

4 drg. Jessy 085279552098 jessymanurung@gmail.com

Hadongan, M

TENAGA IT TELEMEDICINE

NO NAMA NO HP DAN WA EMAIL

1 MUHAMMAD RIZKI, SKM 082281320468 mrizki262@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
JL. Rimba Utama, Kec. Rimba Melintang Kode Pos 28953
( Email : Puskesmas rimbamelintä0QtOqmail com )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama . dr. lndah Sofia Dewi
NIP : 19850418 201412 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang
Alamat : Jln. Rimba Utama Kec.Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

Menyatakan bahwa Puskesmas Rimba Melintang Kecamatan Rimba Melintang

Kabupaten Rokan Hilir Propinsi Riau..
Membutuhkan dan bersedia menjalankan pelayanan Telemedicine untuk memperkuat
sistim rujukan dan untuk menunjang peningkatan pelayanan klinis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,apabila dikemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar,maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Rimba Melintang, 13 April 2020

Kepala Puskesmas Rimba Melintang

dr. lndah Sofia Dewi

NIP.19850418 201412 2 001