BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun dua ribu delapan Belas (30 –
07 - 2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No. :
443/881/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Martina Seno, SE

NIP. :-
Jabatan : Staf Bidang P2P
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nurhayati
Jabatan : Penanggung Jawab Ketrin
Alamat : Jl.Raya Madi Paniai

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut ;

3. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Konsumsi untuk Kegiatan

Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles Rubella di
Kabupaten Paniai, Provinsi Papua Tahun 2018
4. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan tersebut di atas dalam keadaan 100 %
baik dan lengkap.

Harga Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Satuan per Harga (Rp.)
Hari hari (Rp.)

1 Konsumsi 40 Paket 1 hari 91.000 3.640.000

Real Cost 3.640.000

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Konsumsi untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA KIOS ALMI JAYA

Martina Seno, SE NURHAYATI

NIP. - PENANGGUNG JAWAB KETRIN

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. AARON RUMAINUM M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas (04 - 07 -
2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No :
443/855/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBBY SUNLOY
Jabatan : Manager Hotel Merpati
Alamat : Kamp. Paradoi Urei Faisai

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : OCTAVIANA MANURUNG

NIP. : 19791022 200801 2 019
Jabatan : Staf Seksi Surveilans & Imunisasi
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut ;

3. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Penyediaan Konsumsi untuk

Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles
Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018
4. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan pengadaan/penyediaan tersebut di
atas dalam keadaan 100 % baik dan lengkap.

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1 Konsumsi 32 Paket Pekerjaan selesai

dalam keadaan baik
dan lengkap

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Konsumsi untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

HOTEL MERPATI DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA

ROBBY SUNLOY OCTAVIANA MANURUNG

MANAGER NIP. 19791022 200801 2 019

Mengetahui :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. AARON RUMAINUM M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 KWITANSI
No.

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PHLN GAVI

Banyaknya Uang :DUA JUTA SEMBILAN RATUS DUA BELAS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran :Paket Konsumsi Selama 1 Hari untuk Kegiatan Advokasi dan
Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles
Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018

Jumlah Rp. 2.912. 000,-

Waropen , 4 Juli 2018

Yang Menerima,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER

SETUJU DIBAYAR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BPP PHLN GAVI
DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr.AARON RUMAINUM,M.Kes ANANTA TRI P, ST

NIP. 19710531 200112 1 001
 Waropen, 4 Juli 2018

Kepada Yth.
Pajabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Provinsi Papua
di-
JAYAPURA

FAKTUR
No. :

Jumlah Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Pekerjaan Volume Hari per hari (Rp.) Harga (Rp.)

1 Konsumsi 32 Paket 1 hari 91.000 2.912.000,-

Real Cost 2.912.000,-

Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah

Hormat Kami,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Abepura - KotarajaTelp. (0967) 581240, 581558, Fax, (0967) – 581065

J A Y A P U R A KODE POS 99225

NOTA PESANAN
Nomor :443/855/P2P/VII/2018

DARI : KEPALA BIDANG P2P DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA .

KEPADA : Pimpinan Hotel MERPATI
P E R I H A L : Pembiayaan Paket Konsumsi untuk Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam
rangka pelaksanaan Kampanye Measles Rubella di Kabupaten
Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018

Sehubungan dengan kebutuhan sesuai perihal tersebut diatas maka diharapkan saudara
agar dapat melaksanakan pekerjaan tersebut dengan rincian Pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN

Penyediaan :
- Konsumsi 32 Paket x 1 hari

Tagihan dibebankan pada GAVI CESAP Provinsi Papua Tahun 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.-

Jayapura, 2 Juli 2018

KEPALA BIDANG P2P

DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr. AARON RUMAINUM,M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor:

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Bulan Juli Tahun dua ribu delapan Belas (03 – 07 -
2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No. :
443/856/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : OCTAVIANA MANURUNG

NIP. : 19791022 200801 2 019
Jabatan : Staf Seksi Surveilans & Imunisasi
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROBBY SUNLOY
Jabatan : Manager Hotel Merpati
Alamat : Kamp. Paradoi Urei Faisai

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Sewa Ruangan untuk

Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles
Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018
2. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan tersebut di atas dalam keadaan 100 %
baik dan lengkap.

Harga Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Satuan per Harga (Rp.)
Hari hari (Rp.)

1 Sewa Ruangan 1 Paket 1 hari 3.000.000 3.000.000

Real Cost 3.000.000

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Sewa Ruangan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA HOTEL MERPATI

OCTAVIANA MANURUNG ROBBY SUNLOY

NIP. 19791022 200801 2 019 MANAGER

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. AARON RUMAINUM M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas (04 - 07 -
2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No :
443/856/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBBY SUNLOY
Jabatan : Manager Hotel Merpati
Alamat : Kamp. Paradoi Urei Faisai

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : OCTAVIANA MANURUNG

NIP. : 19791022 200801 2 019
Jabatan : Staf Seksi Surveilans & Imunisasi
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut ;

5. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Penyediaan Sewa Ruangan

untuk Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye
Measles Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018
6. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan pengadaan/penyediaan tersebut di
atas dalam keadaan 100 % baik dan lengkap.

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1 Sewa Ruangan 1 Paket Pekerjaan selesai

dalam keadaan baik
dan lengkap

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Sewa Ruangan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

HOTEL MERPATI DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA

ROBBY SUNLOY OCTAVIANA MANURUNG

MANAGER NIP. 19791022 200801 2 019

Mengetahui :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 dr. AARON RUMAINUM M.Kes
NIP. 19710531 200112 1 001

KWITANSI
No.

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PHLN GAVI

Banyaknya Uang :TIGA JUTA RUPIAH

Untuk Pembayaran :Paket Sewa Ruangan Selama 1 Hari untuk Kegiatan Advokasi
dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles
Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018

Jumlah Rp. 3.000. 000,-

Waropen , 4 Juli 2018

Yang Menerima,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER

SETUJU DIBAYAR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BPP PHLN GAVI
DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr.AARON RUMAINUM,M.Kes ANANTA TRI P, ST

NIP. 19710531 200112 1 001
 Waropen, 4 Juli 2018

Kepada Yth.
Pajabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Provinsi Papua
di -
JAYAPURA

FAKTUR
No. :

Jumlah Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Pekerjaan Volume Hari per hari (Rp.) Harga (Rp.)

1 Sewa Ruangan 1 Ruangan 1 hari 3.000.000 3.000.000,-

Real Cost 3.000.000,-

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Hormat Kami,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Abepura - KotarajaTelp. (0967) 581240, 581558, Fax, (0967) – 581065

J A Y A P U R A KODE POS 99225

NOTA PESANAN
Nomor :443/856/P2P/V/2018

DARI : KEPALA BIDANG P2P DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA .

KEPADA : Pimpinan Hotel GRAND TEMBAGA
P E R I H A L : Pembiayaan Paket Sewa Ruangan untuk Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi
dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles Rubella di Kabupaten
Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018

Sehubungan dengan kebutuhan sesuai perihal tersebut diatas maka diharapkan saudara
agar dapat melaksanakan pekerjaan tersebut dengan rincian Pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN

Penyediaan :
- Sewa Ruangan 1 Paket x 1 hari

Tagihan dibebankan pada GAVI CESAP Provinsi Papua Tahun 2018

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.-

Jayapura, 2 Juli 2018

KEPALA BIDANG P2P

DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr. AARON RUMAINUM, M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor:

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Bulan Juli Tahun dua ribu delapan Belas (03 – 07 -
2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No. :
443/857/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : OCTAVIANA MANURUNG

NIP. : 19791022 200801 2 019
Jabatan : Staf Seksi Surveilans & Imunisasi
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROBBY SUNLOY
Jabatan : Manager Hotel Merpati
Alamat : Kamp. Paradoi Urei Faisai

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut ;

3. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Penginapan Peserta dan

Penginapan Narasumber Provinsi untuk Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam
rangka pelaksanaan Kampanye Measles Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi
Papua Tahun 2018
4. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan tersebut di atas dalam keadaan 100 %
baik dan lengkap.

Harga Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Satuan per Harga (Rp.)
Hari hari (Rp.)

1 Penginapan Peserta 11 Org 1 hari 350.000 3.850.000

Real Cost 3.850.000

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Penginapan Peserta

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA HOTEL MERPATI

OCTAVIANA MANURUNG ROBBY SUNLOY

NIP. 19791022 200801 2 019 MANAGER

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. AARON RUMAINUM M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor:

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas (04 - 07 -
2018) telah dilaksanakan penyerahan pekerjaan berdasarkan Nota pesanan No :
443/857/P2P/VII/2018 dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBBY SUNLOY
Jabatan : Manager Hotel Merpati
Alamat : Kamp. Paradoi Urei Faisai

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : OCTAVIANA MANURUNG

NIP. : 19791022 200801 2 019
Jabatan : Staf Seksi Surveilans & Imunisasi
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
Alamat : Jl. Abepura Kotaraja Jayapura

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut ;

7. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Pekerjaan Paket Penyediaan Penginapan

Peserta untuk Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan
Kampanye Measles Rubella di Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018
8. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan pengadaan/penyediaan tersebut di
atas dalam keadaan 100 % baik dan lengkap.

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN

1 Penginapan Peserta 11 Orang Pekerjaan selesai

dalam keadaan baik
dan lengkap

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Penyediaan Paket Penginapan Peserta

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

HOTEL MERPATI DINAS KESEHATAN PROV. PAPUA

ROBBY SUNLOY OCTAVIANA MANURUNG

MANAGER NIP. 19791022 200801 2 019

Mengetahui :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. AARON RUMAINUM M.Kes

NIP. 19710531 200112 1 001
 KWITANSI
No.

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PHLN GAVI

Banyaknya Uang : TIGA JUTA DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran :Paket Penginapan Peserta Selama 1 Hari untuk

Kegiatan Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan
Kampanye Measles Rubella di Kabupaten Waropen,
Provinsi Papua Tahun 2018

Jumlah Rp. 3.850. 000,-

Waropen , 4 Juli 2018

Yang Menerima,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER

SETUJU DIBAYAR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BPP PHLN GAVI
DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr.AARON RUMAINUM,M.Kes ANANTA TRI P, ST

NIP. 19710531 200112 1 001
 Waropen, 4 Juli 2018

Kepada Yth.
Pajabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Provinsi Papua
di -
JAYAPURA

FAKTUR
No. :

Jumlah Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Pekerjaan Volume Hari per hari (Rp.) Harga (Rp.)

1 Penginapan Peserta 11 Orang 1 hari 350.000 3.850.000

Real Cost 3.850.000

Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Hormat Kami,
HOTEL MERPATI

ROBBY SUNLOY
MANAGER
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Abepura - KotarajaTelp. (0967) 581240, 581558, Fax, (0967) – 581065

J A Y A P U R A KODE POS 99225

NOTA PESANAN
Nomor :443/857/P2P/VI/2018

DARI : KEPALA BIDANG P2P DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA .

KEPADA : Pimpinan Hotel MERPATI
P E R I H A L : Pembiayaan Paket Penginapan Peserta untuk Kegiatan Advokasi dan
Sosialisasi dalam rangka pelaksanaan Kampanye Measles Rubella di
Kabupaten Waropen, Provinsi Papua Tahun 2018

Sehubungan dengan kebutuhan sesuai perihal tersebut diatas maka diharapkan saudara
agar dapat melaksanakan pekerjaan tersebut dengan rincian Pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN KETERANGAN

Penyediaan :
- Penginapan Peserta 11 Orang x 1 hari

Tagihan dibebankan pada GAVI CESAP Provinsi Papua Tahun 2018

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.-

Jayapura, 2 Juli 2018

KEPALA BIDANG P2P

DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA

dr.AARON RUMAINUM,M.Kes
NIP. 19710531 200112 1 001