PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARMASIN INDAH
JL. Berlian RT 41 RW. 13 Telp. (0511) 4421066
BANJARMASIN

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /Puskesmas/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Aji Sakti Wiguna

NIP : 19780522 200903 1 009
Pangkat/Gol : Penata (III/C)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Banjarmasin Indah

Dengan ini menugaskan :

No Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Novia Intan Hapsari - Perawat Pelaksana

Maksud Perjalanan : Kegiatan Pemantauan lansia resiko tinggi

Tempat Tujuan : RT 14 Kel. Telaga Biru
Tanggal Kegiatan : 13 Februari 2018
: DPA Belanja Unit Kerja Nomor 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2
Pembiayaan
(DAK Non Fisik/BOK) Tahun Anggaran 2018

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik -baiknya

Banjarmasin, 13 Februari 2018

Kepala Puskesmas Banjarmasin Indah

dr. Aji Sakti Wiguna

NIP. 19780522 200903 1 009
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Dibayar Tgl :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) BKU No. :
Kode Rekening : 5.2.2.32.01 (Belanja Barang dan Jasa Dana Alokasi Khusus Non Fisik) Paraf :
Tahun Anggaran : 2018

KUITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kota Banjaramsin

Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah : Rp 180,000 Untuk Pembayaran :

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS
PPN : Rp - Kegiatan penyuluhan kelompok, penyuluhan massal tentang program kesehatan
Puskesmas Banjarmasin Indah
Sisa : Rp 180,000 Bulan : Februari 2018
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
PPh : Rp -

Jumlah yang dibayar : Rp 180,000

Banjarmasin, 2018
Disetujui Oleh Mengetahui Yang Menerima
Pengelola Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Banjarmasin Indah

dr. Haryman Legawa dr. Aji Sakti Wiguna Novia Intan Hapsari, S. Kep
NIP. 19820125 200904 1 001 NIP. 19780522 200903 1 009
 Daftar Tanda Terima Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS
Kegiatan Penyuluhan Kelompok, Penyuluhan massal tentang program kesehatan puskesmas banjarmasin indah
Bulan Februari Tahun 2018

JUMLAH BIAYA/ JUMLAH YANG

No NAMA /NIP JABATAN PANGKAT/ GOL TGL PELAKSANAAN LOKASI
HARI KEGIATAN DITERIMA

H. Muhriansyah
Kantor Kelurahan
2 Perawat Penyelia Penata / III d 19 Februari 2018 1 Rp 90,000 Rp 90,000
Telaga Biru
NIP. 19720504 199202 1 001

Novia Intan Hapsari

Kantor Kelurahan
4 Perawat Pelaksana - 19 Februari 2018 1 Rp 90,000 Rp 90,000
Telaga Biru

Jumlah 1 Rp 180,000

Mengetahui : Banjarmasin, 2018

Kepala Puskesmas Yang Menerima

Raeny Agustina
dr. Aji Sakti Wiguna
NIP. 19780522 200903 1 009 NIP. 19880818 201001 2 007
anjarmasin indah

Tanda Tangan

rmasin, 2018
Menerima

y Agustina

19880818 201001 2 007

 PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013
LAMPIRAN V
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA
PIHAK LAIN DI

Lembar ke LINGKUNGAN
: PEMERINTAH KOTA
BANJARMASIN
Kode No :
Nomor : 094/ /Puskesmas/II/2018

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah

Nama / NIP Pegawai yang
2 Novia Intan Hapsari, S. Kep
melaksanakan Perjalanan Dinas
a. Pangkat / Golongan Jabatan -

3 b. Jabatan / Instansi Perawat / PKM Banjarmasin Indah

c. Tingkat Perjalanan Dinas -

4 Maksud mengadakan perjalanan Kegiatan Pemantauan Lansia Resiko Tinggi

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat Puskesmas Banjarmasin Indah

6
b. Tempat tujuan RT 14 Kel. Telaga Biru

a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari kerja

7 b. Tanggal berangkat 13 Februari 2018

c. Tanggal harus kembali 13 Februari 2018

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. -
8
2. -

3. -
DPA Belanja Unit Kerja Nomor
Pembebanan Anggaran 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 (DAK Non Fisik/BOK)
Tahun Anggaran 2017
9
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 13 Februari 2018
 Berangkat dari : Puskesmas Banjarmasin Indah

Ke : RT 14 kel. Telaga Biru

Pada Tanggal : 13 Februari 2018

I. Tiba Di : RT 14 Berangkat dari : RT 14

Pada Tanggal : 13 Februari 2018 Ke :  Puskesmas Banjarmasin Indah
Pada Tanggal: 13 Februari 2018

II. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : 
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : 
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Banjarmasin Indah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 13 Februari 2018 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARMASIN INDAH
JL. Berlian RT 42 RW. 13 Telp. (0511) 4421066
BANJARMASIN

LAPORAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH PNS
KEGIATAN ...........................................................

I. Pendahuluan

A. Umum/Latar Belakang :

B. Landasan Hukum : DPA Belanja Unit Kerja Nomor 1.02.1.02.01.02.34.16.5.2 (DAK Non Fisik/BOK) Tahun

C. Maksud dan Tujuan :

II. Kegiatan yang dilaksanakan :

III. Hasil yang dicapai :

IV. Kesimpulan dan Saran :

V. Penutup :

Banjarmasin, …………….2017

(Ttd yang PD3 PNS)

FOTO KEGIATAN .................................