KECAMATAN BARUPPU’
KABUPATEN TORAJA UTARA
Sekretariat : Ponglmaba’ Lembang Baruppu’ Utara Kecamatan Baruppu’ Toraja Utara
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA LEMBANG
a. Nama Bakal Calon : IKA YANTI
b. Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 24 Februari 1982
c. Alamat Tempat Tinggal : Gorang, Baruppu' Utara
Keterangan
Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/
Tidak Tidak
Lengkap Sah
1. Surat Lamaran Calon Kepala Lembang 4 rangkap
2. Fotocopy KTP yang dilegalisir 4 rangkap
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 4 rangkap
4. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
5. Surat Pernyataan Setia Pada Pancasila dan UUD 1945 4 rangkap
6. Fotocopy Ijazah SD sampai Ijazah Terakhir yang Dilegalisr 4 rangkap
7. Fotocopy akta kelahiran 4 rangkap
8. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Lembang 4 rangkap
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara dari
10. 4 rangkap
Pengadilan
11. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya 4 rangkap
12. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 2 lembar
Surat Keterangan Belum Pernah Menjabat Kepala Lembang Tiga Kali
13. 4 rangkap
Masa Jabatan
14. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
15. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat Daerah 4 rangkap
16. Daftar Riwayat Hidup 4 rangkap
17. Visi, Misi 4 rangkap
18. Surat Pernyataan Sanggup Memelihara Ketertiban dan Lingkungan Hidup 4 rangkap
19. Surat Pernyataan Bersedia Tingal di Lembang Setelah Terpilih 4 rangkap
20. Surat Keterangan Bebas Narkotika dan Obat-Obatan Terlarang 4 rangkap
21. Surat Izin dan atau Surat Cuti dari Pimpinan Instansi Tempat Bekerja 4 rangkap
NOMOR 02.4/BA/Pan.Pilkalem/LBU/2019
Pada hari ini, Kamis tanggal dua belas bulan sembilan Tahun dua ribu sembilan
belas, pukul 14.00 WITA, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat
1. Bakal Calon Kepala Lembang yang memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas
adalah :
3. Setelah Bakal Calon Kepala Lembang dinyakan lolos berkas, maka yang bersangkutan akan
diundang pada tanggal 16 Septeber 2019 pukul 14.00 WITA bertempat di Kantor Lembang
Baruppu’ Utara untuk Rapat Penetapan Nama Calon Kepala Lembang dan Pengundian
Nomor Urut Calon.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan rapat pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan BAkal Calon Kepala Lembang,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Kepala Lembang Tahun 2019.
PANITIA
NATANIEL AMBA, S.Pd. (KETUA)
ALEX KENDEK PADANG, S.Pd. (WAKIL KETUA)
YAKOB FREDERIK, S.Th. (SEKRETARIS)
SIMON SENDANA (BENDAHARA)
NISSON SAMBEN (ANGGOTA)
KALVIN TINUS LEMBE’ (ANGGOTA)
ALFRIDA PONGDATU (ANGGOTA)
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA LEMBANG
MENJADI CALON KEPALA LEMBANG
Hari : Senin
Tanggal : 16 September 2019
Pukul : 14.00 – 17.30
Tempat : Kantor Lembang Baruppu’ Utara
1. 1.
……………
2. 2.
……………
3. 3.
……………
4. 4.
……………
5. 5.
……………
6. 6.
……………
7. 7.
……………
8. 8.
……………
9. 9.
……………
10. 10.
……………
11.
11
12. 12
13.
13
14. 14
15.
15
16. 16
17.
17
18. 18
19.
19
20. 20
21.
21
22. 22
23.
23
24. 24
25.
25
26. 26
27.
27
28. 28
29.
29
30. 30
31.
31
32. 32
33.
33
34. 34
35.
35
36. 36
37.
37
38. 38
39.
39
40. 40
41.
41
42. 42
43.
43
44. 44
45.
45
46. 46
47.
47
48. 48
49.
49
50. 50
51.
51
52. 52
53.
53
54. 54
55.
55
56. 56
57.
57
PANITIA
KETUA, SEKRETARIS,
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA LEMBANG
MENJADI CALON KEPALA LEMBANG
Hari : Senin,
Tanggal : 16 September 2019
Pukul : 14.00 s/d 17.30 Wita
Tempat : Kantor Lembang Baruppu’ Utara
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Lembang dan Ketua Badan
Permusyawaratan Lembang Baruppu’ Utara.
Rapat dihadiri oleh : Camat Baruppu’, Tokoh Agama, Tokoh Adat, Tokoh Masyarakat, Tokoh
Pemuda, Tokoh Wanita, Anggota BPL, PLTH Kepala Lembang Baruppu’ Utara, Panitia Pemilihan
Kepala Baruppu’ Utara 2019 dan aparat lembang Baruppu’ Utara
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Lembang menjadi Calon Kepala Lembang, Panitia
Pemilihan Kepala Lembang Baruppu’ Utara mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan
Panitia;
4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan segera dilaksanakan pengundian
nomor urut calon.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala
Lembang menjadi calon kepala Lembang, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NOMOR 02.4/BA/Pan.Pilkalem/LBU/2019
Pada hari ini, Senin tanggal Enam Belas bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, pukul 15.12 WITA, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat
Penetapan Bakal Calon Kepala Lembang Menjadi Calon Kepala Lembang.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Lembang yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Lembang adalah
sebagai berikut:
a. Nama : LUTHER KALUKU, SE
Tempat, Tanggal Lahir : Baruppu’, 29 September 1975
Alamat Tempat Tinggal : Kampung Bu’buk Baruppu’ Utara
b. Nama : YUSUF TAPPI’
Tempat, Tanggal Lahir : Baruppu’, 10 Juni 1969
Alamat Tempat Tinggal : Kampung Bu’buk Baruppu’ Utara
c. Nama : SEMI ANTONI M., SH.
Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 15 Mei 1986
Alamat Tempat Tinggal : .Kampung Ponglamba’, Baruppu’ Utara
d. Nama : IKA YANTI
Tempat, Tanggal Lahir : .Makassar, 24 Februari 1982
Alamat Tempat Tinggal : Kampung Gorang, Baruppu’ Utara
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Lembang menjadi Calon Kepala Lembang, BPL
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPL;
3. Dengan ditetapkannya Bakal Calon Kepala Lembang tersebut menjadi Calon Kepala Lembang
maka akan segera dilanjutkan dengan pengundian Nomor Urut Calon.
4. Setelah pengundian nomor urut, panitia pemilihan kepala lembang Baruppu’ Utara
mengesahkan hasil pengundian tersebut melalui keputusan panitia.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Lembang Menjadi Calon Kepala Lembang, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Lembang Tahun 20....
Ditetapkan di Lembang Baruppu’ Utara
Kecamatan Baruppu’
Mengetahui,
TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA LEMBANG
MENJADI CALON KEPALA LEMBANG
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara No. 06 Tahun 2014 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan dan Pelantikan Kepala
Lembang
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Lembang Menjadi Calon Kepala Lembang.
KEDUA : Bakal Calon Kepala Lembang yang disahkan menjadi Calon Kepala Lembang
adalah sebagai berikut:
a. Nama : LUTHER KALUKU, SE
Tempat, Tanggal Lahir : Baruppu’, 29 September 1975
Alamat Tempat Tinggal : Kampung Bu’buk Baruppu’ Utara
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di
dalamnya.
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA LEMBANG
NOMOR 02.5/BA/Pan.Pilkalem/LBU/2019
Pada hari ini, Senin tanggal enam belas bulan september Tahun 2019, pukul 15.28
WITA, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Pengundian Nomor
Urut Calon Kepala Lembang Baruppu’ Utara Kecamatan Baruppu’ masa bhakti 2019-2025
Hasil PengundianNomor Urut Calon Kepala Lembang Baruppu’ Utara Kecamatan
Baruppu’ mas bhakti 2019-2025 adalah sebagai berikut :
1. Nomor Urut 1 (satu) adalah Luther Kaluku
2. Nomor Urut 2 (dua) adalah Yusuf Tappi
3. Nomor Urut 3 (tiga) adalah Ika Yanti
4. Nomor Urut 4 (empat) adalah Semi Antoni
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Pengundian Nomor urut Calon Kepala Baruppu’ Utara Kecamatan Baruppu’ masa
bhakti 2019-2025, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Lembang Tahun 2019.
Mengetahui,
TENTANG
PENGESAHAN NAMA CALON DAN NOMOR URUT CALON KEPALA LEMBANG
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara No. 06 Tahun 2014 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan dan Pelantikan Kepala
Lembang
Memperhatikan : 1. Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Lembang Baruppu’
Utara nomor NOMOR 02.5/BA/Pan.Pilkalem/LBU/2019 tanggal 16
September 2019.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Nama Calon dan Nomor Urut Calon Kepala Lembang Baruppu’
Utara masa Bhakti 2019-2025.
KEDUA : Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Lembang Baruppu’ Utara masa Bhakti
2019-2025 adalah sebgai berikut :