Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Persetujuan Tindakan Medis Lab

    Diunggah oleh

    novy cahyani
    93 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut berisi lembar persetujuan tindakan medis untuk pengambilan darah kapiler atau vena yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien sebelum tindakan medis dilakukan. Lembar tersebut disediakan oleh Puskesmas Karang Mulya untuk memastikan adanya persetujuan secara tertulis sebelum tindakan medis dilaksanakan.

    Deskripsi Asli:

    lfdijjn,ch

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi lembar persetujuan tindakan medis untuk pengambilan darah kapiler atau vena yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien sebelum tindakan medis dilakukan. Lembar tersebut disediakan oleh Puskesmas Karang Mulya untuk memastikan adanya persetujuan secara tertulis sebelum tindakan medis dilaksanakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    93 tayangan1 halaman

    Lembar Persetujuan Tindakan Medis Lab

    Diunggah oleh

    novy cahyani
    Dokumen tersebut berisi lembar persetujuan tindakan medis untuk pengambilan darah kapiler atau vena yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien sebelum tindakan medis dilakukan. Lembar tersebut disediakan oleh Puskesmas Karang Mulya untuk memastikan adanya persetujuan secara tertulis sebelum tindakan medis dilaksanakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS KARANG MULYA
    Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
    Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

    LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : .....................................................................................................................
    Umur : .....................................................................................................................
    Alamat : .....................................................................................................................

    DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU /TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan medis Pengambilan
    Darah Kapiler / Vena terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara/ teman saya,
    Nama : .....................................................................................................................
    Umur : .....................................................................................................................
    Alamat : .....................................................................................................................

    Yang tujuan/ sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah
    dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

    Karang Mulya, 2017


    Petugas Saksi Yang membuat pernyataan,

    (.) (.) (.)


    Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas

    PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS KARANG MULYA
    Jalan A. Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
    Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

    LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : .....................................................................................................................
    Umur : .....................................................................................................................
    Alamat : .....................................................................................................................

    DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU /TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan medis Pengambilan
    Darah Kapiler / Vena terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ saudara/ teman saya,
    Nama : .....................................................................................................................
    Umur : .....................................................................................................................
    Alamat : .....................................................................................................................

    Yang tujuan/ sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah
    dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

    Karang Mulya, 2017


    Petugas Saksi Yang membuat pernyataan,

    (.) (.) (.)


    Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai