PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG
Jalan Tenggiri Kelurahan Tanjung Sengkuang Kecamatan Batu Ampar Telp. ( 0778 ) 413589, 4100036,
Email:pkmbatuampar@yahoo.com
BATAM
Kode Pos : 29453

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
NIK :
Alamat :
NO. HP :
Merupakan Orang tua / Wali dari :
Nama :
Tanggal Lahir : Umur : Th
Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan
NIK :
Alamat :
Menyatakan *(bersedia / Tidak bersedia )* untuk mengikuti kegiatan Bulan Imunisasi Anak
Nasional ( BIAN ).
Sebutkan Alasan bagi orang tua tang tidak bersedia :
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari phak
manapun.

Batam, …………………………..
Orang Tua / wali

----------------------------
Ket :
* Coret yang tidak Perlu