Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA

UJIAN KENAIKAN TINGKAT (UKT)


PAGAR NUSA POLEWALI MANDAR
Sekertariat : Jalan Pemuda, Kelurahan Pekkabata, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polman
Telepon/handpone : 085298776879, email : appbm@yahoo.co.id

SURAT IZIN ORANG TUA


  
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Nomor handphone :
Dengan ini menyatakan bahwa anak kami :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Asal Sekolah :

Untuk mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) dalam keadaan sehat dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Kegiatan ini Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu, 28-29 JANUARI 2023
Tempat : Lapangan Sepakbola, Desa Tammangalle
Demikian surat ini kami sampaikan. Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………..,…..……2023

Orang tua / Wali

(…………………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai