SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK TANAH / LAHAN / BANGUNAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

 Nama : BENNY GUNAWAN

 NIK KTP : 3671062903710004
 Alamat : PURI KARTIKA BLOK AC NO 6
RT : 003
RW : 006
Kelurahan : TAJUR
Kecamatan : CILEDUG
Kota / Kabupaten : TANGGERANG

Selaku pemilik tanah yang berlokasi :

 Nama Jalan : ……………………….

No : …….
RT : ……..
RW : ……….
Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………….
 Sesuai dengan bukti kepemilikan SHM :
Nomor : ……………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah milik saya diatas tidak akan digunakan untuk pertanian /
Perkebunan.

Demikinan surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya dengan ketentuan
bahwa untuk ketidakbenarannya dapat dikenakan sanksi hukuman.

Garut/Tanggerang, ………………………………

Pemilik Lahan

BENNY GUNAWAN