KOP SURAT PERUSAHAAN

(Bagi yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)
No. Permohonan :

----------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NINGSIH

Tempat / Tanggal Lahir

MALANG, 05-08-1985

Agama

ISLAM

Pekerjaan

WIRASWASTA

Alamat Rumah

DUSUN PURBOYO

RT 015 / RW 003

Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN

Kota/Kab MALANG

Jenis Kelamin / Status kawin

PEREMPUAN / KAWIN

Telepon / Fax

......................................................../...................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan

PR. PURWOSEKAR KUNCUP ABADI

Alamat Perusahaan

DUSUN PURBOYO

RT 015 / RW 003

Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN

No. Telpon Perusahaan

Kota/Kab MALANG

.............................................................................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan
1. Baru

3. Perluasan

5. Balik Nama Pemohon

2. Perpanjangan

4. Pindah Alamat

6. Ganti Nama Usaha

Jenis Usaha

LOS KERJA ROKOK

Lokasi Usaha

DUSUN PURBOYO

RT 015 / RW 003

Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN

Luas Tanah

570 M2

Luas Usaha

300 M2

Status Tanah

AJB NO.728/KEC.TJ./2009

Kota/Kab MALANG

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.

Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon

(..............................................)

SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)

A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll);
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (coret bila tidak dipersyaratkan;)
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;
(10) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pencemaran
terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat);
(11) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ;
(12) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar )
(13) Surat ganti nama dan keterangan WNI
(14) Foto Copy Berkas rangkap 4
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan;
(2) Gambar letak tempat (Site Plan);
(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);
(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);
(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL) (bagi tempat usaha yang
diwajibkan).

SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NINGSIH
Pekerjaan

: WIRASWASTA

Alamat

: DUSUN PURBOYO

RT 015 / RW 003

Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN

Kota/Kab MALANG

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: DUSUN PURBOYO
RT 015 / RW 003
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN

Kabupaten Malang

570 M2

Luas Tanah

Fungsi

: LINGKUNGAN

Status Tanah

: AJB NO.728/KEC.TJ./2009

Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha
tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :

1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada
surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

No

NAMA TETANGGA

LETAK

Rumah/Tanah

1 SUPRI

Utara

RUMAH

2 MESDI

Timur

RUMAH

3 JL.DUSUN PURBOYO

Selatan JL.DUSUN

4 AGUS

Barat

PURBOYO
RUMAH

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.

Mengetahui,
RT........................

RW.......................

( .......................................)

( .....................................)
Menyetujui,

No. Register :................................

Camat,
.............................................................................

No. Register :..................................

Kepala Desa/ Kelurahan
...................................................................

( ........................................)

( ................................)

Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan

SURAT KUASA
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: NINGSIH
Pekerjaan

: WIRASWASTA

Alamat

: DUSUN PURBOYO

No. Identitas

Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG

.....................................
: KTP / SIM / ..............................., Nomor : 3507154508850001

RT 015 / RW 003

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

No. Identitas

...
...
........................................................................................................RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab
.....................................
KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Untuk mengurus :

1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah
: .......................... M2
Fungsi
: ..............................................................................................................................................
Status Tanah
: ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,.....................................................
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000

(..............................................)

(..............................................)

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama

: NINGSIH

Tempat/ tgl lahir

: MALANG, 05-08-1985

Pekerjaan

: WIRASWASTA

Alamat

: DUSUN PURBOYO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta
Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :
Alamat

: DUSUN PURBOYO

RT / RW

: 013 / 003

Desa / Kelurahan

: PURWOSEKAR

Kecamatan

: TAJINAN

Luas

: 570 M2

Kabupaten Malang

Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No .728/KEC.TJ/2009

: IMB No...........................................................................................................................

Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini

Megetahui dan Menyetujui,

Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan

Yang membuat pernyataan

.............................................
Materei Rp. 6000

( ........................................)

( .......................................)
Mengetahui,
CAMAT

.............................................

( ........................................)

SURAT PERNYATAAN
PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama

: NINGSIH

Tempat/ tgl lahir

: MALANG, 05-08-1985

Pekerjaan

: WIRASWASTA

Alamat

: DUSUN PURBOYO

Menyatakan dengan sungguh sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan
untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :LOS KERJA ROKOK yang berlokasi di :

Alamat

: DUSUN PURBOYO

RT / RW

: 013 / 003

Desa / Kelurahan

: PURWOSEKAR

Kecamatan

: TAJINAN

Kabupaten Malang

Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini
terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha
saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Megetahui dan Menyetujui,

Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan

Yang membuat pernyataan

.............................................
Materei Rp. 6000

( ........................................)

( .......................................)

Mengetahui,
CAMAT
.............................................

( ........................................)

SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama

: .....................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir

: .....................................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................................

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan
/Bangunan yang berlokasi di :
Alamat

: ........................................................................................................................................

RT / RW

:............................... / ......................................

Desa / Kelurahan

: ........................................................................................................................................

Kecamatan

:......................................................................................................... Kabupaten Malang

Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................

: IMB No...........................................................................................................................

Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :

Nama

: .....................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir

: .....................................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................................

Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari tgl .......................... bulan
.............................. s/d tgl ........................ bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati
segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.
Mengetahui dan Menyetujui,

Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan

Yang membuat pernyataan

.............................................
Materai Rp. 6000

( ........................................)

( .......................................)
Mengetahui,
CAMAT
.............................................

( ........................................)

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Permohon

: ................................................................................................................................

Alamat Pemohon

: ................................................................................................................................

Jenis Usaha

: ................................................................................................................................

Alamat Tempat Usaha

: ................................................................................................................................

Nama Usaha

: ................................................................................................................................

Malang, ................................................
Pemohon

( .................................................)