Anda di halaman 1dari 2

NO RM

REKAM MEDIS
PUSKESMAS BULUKERTO

NAMA PASIEN :
NAMA KK :
ALAMAT :
Telp/ :
NO BPJS :
NIK :

TGL LAHIR LAKI-LAKI PEREMPUAN


......../......../........
AGAMA
PEKERJAAN : PNS / TNI / POLRI / SWASTA / TANI
...............................
PENDIDIKAN BURUH / DAGANG / PELAJAR /
............................... .........................................................
NAMA PASIEN NO BPJS
NAMA KK NIK
ALAMAT NO HP

Anda mungkin juga menyukai