Anda di halaman 1dari 1

NO RM:

REKAM MEDIS
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KEMBANG SERI
Jalan Raya Bengkulu -Kepahyang Km.14 Kembang Seri KodePos 38385
Email :puskesmas.kembangseri@yahoo.com

NAMA PASIEN : …………………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………………

JAMINAN KESEHATAN : UMUM/JKN/JAMKESDA/JAMKESOS LAINNYA/

NO……………………………………………………………………

TGL LAHIR  LAKI-LAKI  PEREMPUAN  GOL DARAH……….


………./…………/………….
AGAMA
…………………… PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI/SWASTA/TANI/BURUH
PENDIDIKAN /DAGANG/PELAJAR
……………………

BUKU INI MILIK PUSKESMAS PERAWATAN KEMBANG SERI


TIDAK DIPERKENANKAN DIBAWA/KELUAR DARI PUSKESMAS PERAWATAN KEMBANG SERI
SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKAN

Anda mungkin juga menyukai