INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

I. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

TARGET PENCAPAIA
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN (T) N (H)

1 2 3 4 5 6
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL
1 PROMOSI KESEHATAN 1. Anak Usia %
Pendidikan Dasar
mendapat skreening
kesehatan sesuai
standar
2. Kader mendapat Orang
orientasi
3. Penyuluhan kelompok
kelompok
4. Keluarga sudah %
menjadi anggota
Jaminan Kesehatan
Nasional / JKN
2 KIA 1. Peserta KB Aktif %
2. Ibu hamil mendapat %
ANC sesuai standar

3. Ibu bersalin %
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
dengan standar

4. Bayi baru lahir %

mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
dengan standar

5. Balita mendapat %
pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar

3 GIZI 1. ASI Eksklusif %

 2. Balita mendapat %
pemantauan
pertumbuhan
4 PENCEGAHAN DAN 1. Bayi mendapat %
PENGENDALIAN Imunisasi dasar
PENYAKIT lengkap
2. Penderita TB Paru %
mendapat pengobatan
sesuai standar

3. Penderita Hipertensi %
melakukan pengobatan
secara teratur

4. Penderita Diabetes %
Mellitus mendapat
pelayanan kesehatan
sesuai standar

5. Penderita / orang %
dengan gangguan jiwa
(ODGJ) mendapat
pengobatan

6. Setiap orang yang %

beresiko terinfeksi HIV
mendapat
pemeriksaan HIV
sesuai standar

7. Warga Negara %
Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapat
skreening kesehatan
sesuai standar
 8. Warga Negara %
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapat skreening
kesehatan sesuai
standar

5 KESEHATAN 1. Keluarga %
LINGKUNGAN mempunyai akses
sarana air bersih
%
2. Keluarga
mempunyai akses atau
menggunakan jamban
sehat
B UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 RAWAT JALAN 1. Kunjungan baru %
rawat jalan
2. Rujukan Non %
Spesialis
3. Kunjungan baru %
rawat jalan gigi
2 RAWAT INAP 1. BOR Puskesmas %
tempat tidur
2. Hari rawat rata -rata hari

PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan HB %
3 LABORATORIUM pada ibu hamil
2. Pemeriksaan Urine %
Protein pada Ibu hamil

3. Pemeriksaan %
Sputum TBC
C. PELAYANAN PERKESMAS
1 ASUHAN orang
1. Asuhan
KEPERAWATAN
keperawatan individu
dengan masalah
kesehatan
keluarga
2. Asuhan
keperawatan pada
keluarga dengan
masalah kesehatan
 3. Asuhan kelompok
keperawatan pada
kelompok masyarakat

D UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

1 UPAYA KESEHATAN 1. Penderita gangguan %
JIWA jiwa mendapat
pengobatan dan tidak
ditelantarkan

2 KESEHATAN OLAHRAGA 1. Senam pada Kelompok

kelompok Masyarakat
2. Pemeriksaan kelompok
Kebugaran

3 KESEHATAN LANSIA 1. WNI usia 60 tahun %

ke atas mendapat
skreening kesehatan
sesuai standart

4 KESEHATAN SEKOLAH 1. Pembinaan Dokter %

Kecil
2. Pemberian Obat %
Cacing
3. UKGS %
4. Pemeriksaan TK %
PAUD
5. Pemeriksaan %
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar

E UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM ) INOVATIF

1 DESA STBM 5 PILAR 1. Deklarasi desa %
dengan STBM 5 Pilar

2 GEMBUS CEKER 1. Terlaksananya

Kegiatan Germas di %
semua desa
3 POSYANDU JIWA
1. Terlaksananya
kegiatan Posyandu %
Jiwa minimal sebulan
sekali
4 PARUT KEPANG 1. Pemanfaatan limbah
rumah tangga untuk
ketahanan pangan di %
semua desa
 CAKUPAN
SUB.
VARIABEL
VARIABEL
(V)
(SV)
7

0.00

0.00

0
0.00
 0

0.00

0.00

0.00

0.00

31.034483
 0

34
34

55.82
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Tim Perencanaan Puskesmas Tidak dibuat Ada SK Tim Perencanaan, ada
Uraian Tugas tetapi Tim tidak aktif

2 Rencana Lima Tahunan Tidak dibuat Ada tetapi tidak dipakai untuk
acuan penyusunan rencana
tahunan

3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tidak dibuat Ada tetapi tidak ada analisis situasi
disusun berdasarkan Rencana Lima dan perumusan masalah
Tahunan, melalui analisa situasi dan
perumusan masalah
4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak dibuat Ada, tetapi tidak berdasarkan RUK
disusun secara rinci berdasarkan RUK

5 Lokakarya Mini Bulanan Tidak dilaksanakan < 5 kali / tahun

6 Audit Internal Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun

7 Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan 1 kali / tahun

8 Penilaian Kinerja Puskesmas tahun Tidak ada Ada, akan tetapi tidak dikirimkan ke
sebelumnya DKK
MANAJEMEN SUMBERDAYA
9 Inventarisasi Peralatan Tidak dilakukan Dilakukan pencatatan tetapi belum
laporan

10 Kartu Inventaris Ruangan (KIR) Tidak ada Ada tetapi belum semua ruang

11 Usulan pengadaan alat kesehatan agar Tidak ada Ada, tetapi untuk alkes sesuai
sesuai PMK 75 Tahun 2014 kebutuhan
12 Usulan kalibrasi alkes Tidak ada Ada rencana tetapi belum ada
kesepakatan jadwal pelaksanaan

13 Pemeliharaan Alkes Tidak ada Ada tidak dicatat

14 Tata ruang / tata graha Tidak tertata Tertata, kurang rapi

15 Laporan ASPAK Tidak di entri Di entri tetapi tidak dilanjut

16 Pencatatan / Penerimaan dan Tidak dilakukan Dilakukan hanya di kamar obat
Pengeluaran Obat

17 Mencatat penerimaan dan pengeluaran Belum ada Ya, di beberapa unit

obat di setiap unit pelayanan

18 Membuat kartu stok untuk setiap jenis Belum ada Ya, beberap jenis obat
obat di gudang obat
19 Menerapkan FIFO dan FEFO Belum ada sudah, untuk 50 % obat yang ada

20 Perencanaan kebutuhan obat Tidak ada Ada, sama dengan rencana tahun
lalu

21 Struktur Organisasi Puskesmas Tidak Ada Ada, belum sesuai PMK 43/19

22 Pembagian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada SK Kapusk, belum dibagi
tenaga Puskesmas kepada petugas

23 Perencanaan kebutuhan tenaga Tidak ada Ada, tidak sesuai PMK 43/19

24 Penilaian Kinerja tenaga / SDM Tidak ada Ada, 50 % SDM

MANAJEMEN KEUANGAN
Perencanaan Anggaran puskesmas Tidak ada Ada, disusun oleh Bendahara
25 ( dana rutin, BOK, JKN )
Dokumen pertanggungjawaban Tidak ada Ada, dibuat tidak tepat waktu,
anggaran diarsipkan
26
MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
27 Sistem Informasi Puskesmas Tidak ada Ada petugas yang bertanggung
jawab, kurang aktif

Pencatatan dan Pelaporan Tidak ada Ada, kadang-kadang

28
MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
29 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih < 8 % Rumah Tangga 8 % Rumah Tangga
dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga,
Strata Paripurna
30 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih < 8% Institusi 8 % Institusi Pendidikan
dan Sehat (PHBS) Institusi Pendidikan, Pendidikan
strata Paripurna
31 Pembudayaan Perilaku Bersih dan < 35 % Institusi 35 % Institusi Kesehatan
Sehat (PHBS) Institusi Kesehatan, Kesehatan
strata Paripurna
32 Pendampingan Survei Mawas Diri Tidak ada 50%
33 Pendampingan Musyawarah Tidak ada 40%
Masyarakat Desa (MMD)
34 Desa Siaga Sehat, Strata Mandiri < 6 % Desa 6 % Desa
35 Posyandu strata Mandiri < 12 % Posyandu 12 % Posyandu
36 Lokakarya Tingkat Kecamatan Tri bulan Tidak ada Ada, tidak sesuai jadwal, lintas
sector kurang mendukung
37 Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Tidak ada 50 % Rumah tangga yang
– Pendekatan Keluarga (PIS-PK) memerlukan intervensi

38 Gerakan Masyarakat Sehat Tidak ada 1 organisasi masyarakat per tahun

melaksanakan germas (di 50 %
desa / kel)

39 Pemanfaatan Dana Desa untuk UKBM 10 % Desa yang sudah 20 % Desa yang sudah
memanfaatkan Dana memanfaatkan Dana Desa untuk
Desa untuk UKBM UKBM

40 Upaya Kesehatan Sekolah < 40 % sekolah dasar 40 % sekolah dasar dan SMP
dan SMP sudah ada sudah ada kegiatan UKS
kegiatan UKS

MANAJEMEN PROGRAM
41 Perencanaan Terpadu Puskesmas Tidak ada Ada, tetapi penyusunan RUK dan
(PTP), masing-masing program RPK belum dilaksanakan secara
mempunyai RUK terpadu

B MANAJEMEN MUTU
1 Drop out pelayanan ANC (K1 – K4) > 20 % 15 – 20 %
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 60 % 60 – 69 %
3 Kepatuhan terhadap standar ANC < 60 % 60 – 69 %
4 Penanganan Komplikasi Obstetri Resti < 60 % 60 – 69 %

5 Error rate pemeriksaan BTA >15 % 10 – 15 %

6 Kepatuhan terhadap standar < 60 % 60 – 69 %
pemeriksaan TB Paru
7 Tingkat Kepuasan pengunjung < 60 % 60 – 69 %
Puskesmas
8 Drop Out (DO) imunisasi DPT / HB-1 < -10 % -7 s/d -10 %
Campak
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7

Ada SK Tim Perencanaan, tidak ada Ada SK Tim Perencanaan,

Uraian Tugas dan Tim aktif ada Uraian Tugas dan Tim 10
aktif
Ada tetapi belum mengacu SPM dan Ada, mengacu SPM dan
Renstra, dipakai untuk acuan Renstra, dipakai untuk acuan
penyusunan rencana tahunan penyusunan rencana tahunan 10

Ada sebagian sudah ada analisis Ada, sudah ada analisis

situasi dan perumusan masalah situasi dan perumusan
masalah 10

Ada tetapi kurang rinci, berdasarkan Ada secara rinci berdasarkan

RUK RUK 10

5 - 11 kali / tahun 12 kali / tahun 10

2 kali / tahun, tidak sesuai jadwal 2 kali / tahun, sesuai jadwal
yang sudah dibuat yang dibuat 10
2 kali / tahun, tidak sesuai jadwal 2 kali / tahun, sesuai jadwal
yang sudah dibuat yang dibuat 10
Ada, dikirimkan ke DKK, tetapi belum Ada, dikirimkan ke DKK, dapat
mendapatkan feedback feedback 7
9.63

Dilakukan pencatatan tetapi Dilakukan pencatatan dan 10

pelaporannya belum tepat waktu pelaporannya rutin tepat
waktu 9.81
Ada di semua ruang, tetapi belum Ada di semua ruang dan 10
ditempel tertempel
Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai PMK 75 / 2014 10

Ada rencana, sudah ada Ada rencana dan sudah 7

kesepakatan jadwal pelaksanaan terlaksana

Ada ,dicatat Ada , dicatat secara rutin 10

Tertata rapi tetapi belum sesuai PMK Tertata rapi sesuai PMK 75 / 10
75 / 14 14
Di entri tetapi belum lengkap Di entri lengkap 10
Dilakukan untuk kamar obat dan Dilakukan untuk kamar obat 10
semua jaringan tetapi belum dan semua jaringan dan
dilaporkan dilaporkan
Ya, di sebagian besar unit Ya, diseluruh unit 10

Ya, sebagian besar jenis obat Ya, seluruh obat 10

Sudah, untuk 75% obat yang ada Sudah, untuk 100% obat yang 10
ada
Ada, berdasarkan pemanfaatan Ada, berdasarkan 10
tahun lalu pemanfaatan tahun lalu dan
estimasi kebutuhan tahun ini

Ada, sesuai PMK 43/19, tetapi belum Ada, sesuai PMK 43/19, dan 10
dipasang di dinding dipasang di dinding
Ada SK Kapusk, dibagi kepada Ada SK Kapusk, dibagi 10
petugas, belum semua petugas kepada petugas, petugas
mengetahui tupoksinya mengetahui tupoksinya
Ada, sesuai PMK 43/19, belum Ada, sesuai PMK 43/19, 10
diusulkan ke DKK sudah diusulkan ke DKK
Ada, 75 % SDM Ada, 100 % SDM 10

Ada, disusun oleh Bendahara dan Ada, disusun terpadu lintas 10

Kepala Puskesmas program 10
Ada, dibuat tepat waktu, belum ada Ada, dibuat tepat waktu, 10
tempat tersendiri untuk disimpan ditempat tersendiri
penyimpanannya

Ada petugas yang bertanggung Ada petugas yang 10

jawab, aktif, belum dimanfaatkan
untuk manajemen puskesmas
Ada, belum tepat waktu
bertanggung jawab, aktif,
dimanfaatkan untuk
manajemen puskesmas
10
Ada,rutin tepat waktu 10

10 % Rumah Tangga 12 % Rumah Tangga 10

8.9

10 % Institusi Pendidikan 12 % Institusi Pendidikan 10

50 % Institusi Kesehatan 65% Institusi Kesehatan 10

75% 100% 10
75% 100% 10

10 % Desa 14 % Desa 0
17 % Posyandu 22 % Posyandu 7
Ada, tidak sesuai jadwal, lintas sector Ada, sesuai jadwal, lintas 10
berperan aktif sector berperan aktif
75 % Rumah Tangga yang 100 % Rumah Tangga yang 10
memerluka intervensi memerlukan intervensi

1 organisasi masyarakat per tahun 1 organisasi masyarakat per 10

melaksanakan germas (di 75 % tahun melaksanakan germas
desa / kel) (di 100 % desa / kel)

30 % Desa yang sudah 40 % Desa yang sudah 10

memanfaatkan Dana Desa untuk memanfaatkan Dana Desa
UKBM untuk UKBM

45 % sekolah dasar dan SMP sudah 50 % sekolah dasar dan SMP 10

ada kegiatan UKS sudah ada kegiatan UKS

107

Ada, tetapi belum semua pengelola Ada, semua pengelola 10 10

program berperan dalam penyusunan program menyusun RUK dan
RPK secara terpadu

11 – 15 % < 10 % 10 10
70 – 79 % 80 - 100 % 10
70 – 79 % 80 - 100 % 10
70 – 79 % 80 - 100 % 10

5 – 10 % <5 % 10
70 – 79 % 80 - 100 % 10

70 – 79 % 80 - 100 % 10
-5 s/d - 7% 0 sd -5 % 10
8.9166667
 CAKUPAN

UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

PENCAPAIAN
(T) (H) SUB.
VARIABEL
(SV)
KESEHATAN SEKOLAH 1. Pembinaan Dokter % 100% 100%
Kecil
2. Pemberian Obat % 100% 100%
Cacing
3. UKGS % 100% 100%
4. Pemeriksaan TK % 100% 100%
PAUD
5. Pemeriksaan % 100% 100%
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
CAKUPAN

VARIABEL
(V)