Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMK NEGERI 3 TARAKAN
Jalan Karya Bersama, Bukit Mandiri Rt 18 Kelurahan Juata Laut
Kecamatan Tarakan Utara, Kota Tarakan Telepon 0551 - 2053524
Website: www.smkn3tarakan.sch.id Email: smk3.tarakan@gmail.comioo

BIODATA PENGUJI EKSTERNAL UKK


TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Lengkap dengan Gelar : …………………………………………………

NUPTK : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

NIK : …………………………………………………..

Tempat Lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Agama …………………………………………………..

Alamat
Jalan : …………………………………………………..
RT : …………………………………………………..
RW : …………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………..
Kode POS : …………………………………………………..
Nomor handpone : …………………………………………………..

Email : …………………………………………………..

Tarakan, ……… Februari 2024

------------------------------------------
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 3 TARAKAN
Jalan Karya Bersama, Bukit Mandiri Rt 18 Kelurahan Juata Laut
Kecamatan Tarakan Utara, Kota Tarakan Telepon 0551 - 2053524
Website: www.smkn3tarakan.sch.id Email: smk3.tarakan@gmail.comioo

BIODATA PENGUJI INTERNAL UKK


TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Lengkap dengan Gelar : …………………………………………………

NUPTK : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

NIK : …………………………………………………..

Tempat Lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Agama …………………………………………………..

Alamat
Jalan : …………………………………………………..
RT : …………………………………………………..
RW : …………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………..
Kode POS : …………………………………………………..
Nomor handpone : …………………………………………………..

Email : …………………………………………………..

Tarakan, ……… Februari 2024

------------------------------------------
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 3 TARAKAN
Jalan Karya Bersama, Bukit Mandiri Rt 18 Kelurahan Juata Laut
Kecamatan Tarakan Utara, Kota Tarakan Telepon 0551 - 2053524
Website: www.smkn3tarakan.sch.id Email: smk3.tarakan@gmail.comioo

Anda mungkin juga menyukai