STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

A. 1.1 Perencanaan Puskesmas

1.1.1 Penetapan Jenis-Jenis Kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi,

EP.1.1
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis

EP.1.2
Pelayanan Puskesmas

EP.1.3 RENSTRA

EP.1.4 RUK

EP.1.5 RPK

EP.1.6 RPK Bulanan

EP.1.7 Lokmin

1.1.2. Akses Pengguna Layanan

SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan

Kewajiban Pasien
EP.1
SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Puskesmas

Bukti Sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien, jenis2 pelayanan dan kegiatan lainnya
melalui berbagai macam media

EP.2 Media Sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet,

baliho
EP.2

wawancara petugas tentang sosialisasi tentang

di atas
wawancara pasien dan keluarganya tentang di
atas

Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan

Kewajiban Pasien dan Jenis2
EP.3 pelayanan & Kegiatan Puskesmas, yg
menghasilkan RTL perbaikan
kegiatan sosialisasi

Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada

pengguna layanan ttg Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
Kegiatan Puskesmas

Wawancara kepada petugas tentang kegiatan

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
ttg Hak n kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegiatan Puskesmas

Wawancara kepada pengguna layanan, LP n

LS, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan
jenis2 pelayanan & kegiatan Puskesmas

Wawancara kepada pengguna layanan, LP n

LS, tentang kesesuaian pelaksanaan kegiatan
EP. 4 dengan jadwal yang disusun

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap umpan balik
EP. 4

Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan

dari masyarakat & pengguna layanan
Ada register untuk mencatat pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan
Ada sarana, media untuk menampung umpan
balik & keluhan dari masyarakat & pengguna
layanan, al. kotak saran, media social,
pertemuan2 dengan masyarakat

Wawancara kepada pengguna layanan, LP n

LS, tentang Pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat dan pengguna
layanan
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

B 1.2 Tata Kelola Organisasi

1.2.1 STRUKTUR ORGANISASI

SK Kepala Dinas tentang struktur Struktur fungsional mengacu pada
organisasi Pmk 43 th 2019
EP .1
Dilengkapi dengan uraian jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Struktur fungsional mengacu pada
Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes
Kab/Kota
Penetapan dg mengisi kotak2 struktur
SK Kepala Puskesmas ttg Struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga
EP.2
Organisasi Puskesmas (fungsional) Puskesmas yang memenuhi
persyaratan jabatan

Karena keterbatasan jumlah tenaga,

dimungkinkan terjadi perangkapan
jabatan

SK Kepala Puskesmas tentang

EP.3
pendelegasian wewenang
1.2.2 DOKUMEN REGULASI
 Sesuai yg diminta dalam Pokok
Pikiran Kriteria 1.2.2
Komponen Tata Naskah Puskesmas
ADA PEDOMAN TATA NASKAH
EP.1 sebaiknya mengacu pada Pedoman
PUSKESMAS
Tata
Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota

Ada DOKUMEN REGULASI (SK,

Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk Format Dokumen Regulasi harus
EP.2 KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah
Penyelenggaraan UKM, Puskesmas
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
dan Laboratorium
1.2.3 PENGELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING

Ada dokumen bukti identifikasi

jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
EP.1
Ada register data2 jaringan dan
Jejaring Puskesmas

Ada dokumen program pembinaan

jaringan dan jejaring puskesmas

Ada bukti pelaksanaan (GAUN)

EP.2 pembinaan

Wawancara kepada petugas tentang

Bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas
(harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan
jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
EP.3
 EP.3 Ada dokumen RTL Pembinaan
jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
1.2.4. SISTEM INFORMASI PUSKESMAS

SK tsb mencakup Tim Pengelola SIP,

Ada SK Ka Puskesmas tentang Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Sistem Informasi Puskesmas, Pengumpulan,
mengacu pada Pmk 31/2020 Analisis data, Pelaporan dan Distribusi
Informasi
Ada SOP Pengelolaan SIP (sejak
Pencatatan, Pengumpulan, Analisis
EP .1 data, Pelaporan dan Distribusi
Informasi

Ada dokumen bukti pelaksanaan Wawancara kepada petugas tentang

Sistem Informasi Puskesmas: mulai
dari
pengumpulan data, bukti analisis
data, bukti pelaporan, bukti distribusi
informasi
Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas,
dan pemanfaatan data/informasi untuk
pelayanan maupun untuk manajemen

Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan

Sistem Informasi Puskesmas
Wawancara kepada petugas tentang
• Ada dokumen RTL berdasar hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP.2 evaluasi pelaksanaan Sistem hasil evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas Informasi Puskesmas
• Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

C 1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1.3.1 KETERSEDIAAN SDM

Dilakukan analisis jabatan dan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
EP.1 Dokumen analisis kebutuhan tenaga
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(R)

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dokumen peta jabatan dan uraian kebutuhan tenaga
EP.2
jabatan berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
EP.3
berdasarkan peta jabatan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W)

1.3.2 URAIAN TUGAS

EP.1 SK Penetapan Uraian Tugas

EP.2 SK Indikator Kinerja Pegawai
 Ada Dokumen Hasil penilaian kinerja
pegawai minimal setahun sekali dan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
EP.3
(RTL)
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan.
1.3.3 DOKUMEN (file) KEPEGAWAIAN

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan Tenaga Kesehatan yang bekerja di

isi file kepegawaian Setiap pegawai Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda
EP.1 yang lengkap dan mutakhir, Registrasi (STR), dan atau Surat Izin
terpelihata sesuai dengan prosedur Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan
yang telah di tetapkan perundang-undangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian.
(D, W)
1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI

SK penetapan pelaksaan Orientasi

EP.1 KAK orientasi
Dokumen Bukti Pelaksanaan
Orientasi sesuai dg KAK

EP.4 Dokumen bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
1.3.5 PENYELENGGARAAN K3

Ada Regulasi Pelayanan Keselamatan Program K3 bagi pegawai disusun, di

EP.1
Kesehatan Kerja tetapkan, dilaksanakan, dan di evaluasi

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

berkala terhadap pegawai untuk
EP.2 menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Ada program dan pelaksanaan
EP.3 imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan.

Dilakukan konseling dan tindak lanjut

terhadap pegawai yang terpapar
EP.4
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja.
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

D 1.4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1.4.1. PROGRAM MFK

Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program
MFK yang ditetapkan setiap tahun Puskesmas perlu menyusun
EP.1 berdasarkan identifikasi risiko. program MFK

Dilakukan identifikasi terhadap area-area

EP.2 berisiko yang meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

tri
EP.3 wulan terhadap pelaksanaan program
MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada
pokok
pikiran.
1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Dilakukan identifikasi terhadap

EP.1 pengunjung, petugas dan petugas alih
daya (outsourcing)

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

meliputi bangunan, prasarana dan
EP.2 peralatan Contoh Terlampir
 Contoh Terlampir
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
EP.3 secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap

pekerjaan konstruksi terkait keamanan
EP.4 dan pencegahan infeksi
1.4.3. PENGELOLAAN B-3

Dilaksanakan program
pengelolaan B3 dan
EP.1 Dilengkapi dokumen perijinan
limbahnya sesuai angka
satu sampai tujuh huruf B

Pengolahan limbah B3 sesuai standar

(penggunaan dan pemilahan, pewadahan
EP.2
dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir

Tersedia IPA sesuai dengan ketentuan

EP.3
peraturan perundang- undangan

Ada laporan, analisis, dan

tindak lanjut penanganan
EP.4
tumpahan, paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3.

1.4.4. PROGRAM TANGGAP BENCANA

 Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai
EP.1
dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)

Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi
EP.2 angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1.

Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan meliputi angka dua sampai
dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program
EP.3
kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)

Dilakukan perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi
EP.4
bencana sesuai hasil simulai
dan evaluasi tahunan. (D)

1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

Dilakukan program
pencegahan dan
EP.1 penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka
empat huruf d pada kriteria
1.4.1. (D, O, W)
 Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
EP.2 alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)

Dilakukan simulasi dan evaluasi

EP.3 tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan
EP.4 merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas.
1.4.6. PROGRAM JAMINAN KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN

Dilakukan inventarisasi alat

EP.1 kesehatan sesuai dengan
ASPAK.
Dilakukan inspeksi dan
EP.2 pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
Dilakukan pemeliharaan
EP.3 dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
1.4.7. PROGRAM KETERSEDIAAN UTILITAS

Dilaksanakan program pengelolaan

EP.1 sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kriteria

Sumber air, listrik dan gas medik tersedia

EP.2 selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas.
1.4.8. DIKLAT MFK

Ada rencana program

EP.1 pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas.

Dilaksanakan program
EP.2 pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana.

Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
EP.3 dalam pelaksanaan
program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas.
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

E 1.5 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA DILAKUKAN MENGGUNAKAN

1.5.1.
INDIKATOR KINERJA

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
EP.1
kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah

Dilakukan pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
EP.2 kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpan balikkan
pada lintas program dan lintas sektor

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
EP.3 kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain

DILAKUKAN ANALISIS TERHADAP HASIL

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA UNTUK DIGUNAKAN
EP.4
DALAM PERENCANAAN KEGIATAN
MASING-MASING UPAYA PUSKESMAS,
DAN UNTUK PERENCANAAN PUSKESMAS
 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk
EP.5
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan

Hasil Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Kinerja dalam bentuk laporan penilaian kinerja
EP.6 puskesmas(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daera
Kabupaten/Kota

1.5.2. LOKMIN LP DAN LOKMIN LS

Dilakukan lokakarya mini bulanan

dan tribulanan secara konsisten
EP.1 dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas

Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
EP.2 pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini

Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini
EP.3 bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan.
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN TINJAUAN MANAJEMEN
 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
EP. 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas.
Disusun rencana program audit internal tahunan
EP.2 yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
EP.3 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak
yang diaudit dan unit terkait.

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh
EP.4
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana.

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

EP.5 merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D,
EP.6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN KET

F 1.6 PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

1.6.1. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

menetapkan struktur organisasi Puskesmas
EP.1
sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota

menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas
EP.2 secara periodik
yang dituangkan dalam program kerja yang
jelas dan terukur

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk
EP.3 pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan
kepada Puskesmas secara periodik dengan
menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas.

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan
EP.4 penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan.
 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
EP.5 Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan
lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas.

EP. 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D,
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
EP.7 hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota.
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS (BAB 1)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
No STANDAR EP DOKUMEN PENJELASAN

A. 1.1 Perencanaan Puskesmas

1.1.1 Penetapan Jenis-Jenis Kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang Visi,

EP.1.1 Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas

EP.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-

Jenis Pelayanan Puskesmas

EP.1.3 RENSTRA

EP.1.4 RUK

EP.1.5 RPK

EP.1.6 RPK Bulanan

EP.1.7 Lokmin

1.1.2. Akses Pengguna Layanan

EP.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang Hak

dan Kewajiban Pasien
SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-
Jenis Pelayanan Puskesmas

Bukti Sosialisasi tentang hak dan

EP.2.2 kewajiban pasien, jenis2 pelayanan
dan kegiatan lainnya melalui berbagai
macam media
Media Sosialisasi dalam bentuk
brosur, leaflet, baliho
wawancara petugas tentang
sosialisasi tentang di atas
wawancara pasien dan keluarganya
tentang di atas

Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak

dan Kewajiban Pasien dan Jenis2
EP.2.3 pelayanan & Kegiatan Puskesmas, yg
menghasilkan RTL perbaikan
kegiatan sosialisasi
 Ada bukti dilakukan jajag pendapat
kepada pengguna layanan ttg Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis2
pelayanan & Kegiatan Puskesmas

Wawancara kepada petugas tentang

kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi ttg Hak n
kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegatan Puskesmas

Wawancara kepada pengguna

layanan, LP n LS, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n
kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegiatan Puskesmas
Wawancara kepada pengguna
layanan, LP n LS, tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun

Dilakukan upaya untuk memperoleh

EP. 2.4 umpan balik dari masyarakat serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik
Ada Tim Pengelola umpan balik &
keluhan dari masyarakat & pengguna
layanan

Ada register untuk mencatat

pengelolaan umpan balik dan keluhan
dari masyarakat & pengguna layanan

Ada sarana, media untuk menampung

umpan balik & keluhan dari
masyarakat & pengguna layanan, al.
kotak saran, media social,
pertemuan2 dengan masyarakat

Wawancara kepada pengguna

layanan, LP n LS, tentang
Pengelolaan umpan balik dan keluhan
dari masyarakat dan pengguna
layanan

B 1.2 Tata Kelola Organisasi 1.2.1 STRUKTUR ORGANISASI

SK Kepala Dinas tentang struktur Struktur fungsional mengacu pada

organisasi Pmk 43 th 2019
EP .1
 EP .1
Dilengkapi dengan uraian jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan

Struktur fungsional mengacu pada

Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes
Kab/Kota

Penetapan dg mengisi kotak2 struktur

SK Kepala Puskesmas ttg Struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga
EP.2
Organisasi Puskesmas (fungsional) Puskesmas yang memenuhi
persyaratan jabatan

Karena keterbatasan jumlah tenaga,

dimungkinkan terjadi perangkapan
jabatan

SK Kepala Puskesmas tentang

EP.3
pendelegasian wewenang

1.2.2 DOKUMEN REGULASI

Sesuai yg diminta dalam Pokok

Pikiran Kriteria 1.2.2
Komponen Tata Naskah Puskesmas
ADA PEDOMAN TATA NASKAH
EP.1 sebaiknya mengacu pada Pedoman
PUSKESMAS
Tata
Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota

Ada DOKUMEN REGULASI (SK,

Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk Format Dokumen Regulasi harus
EP.2 KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah
Penyelenggaraan UKM, Puskesmas
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
dan Laboratorium
1.2.3 PENGELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING

Ada dokumen bukti identifikasi

jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
EP.1
Ada register data2 jaringan dan
Jejaring Puskesmas

Ada register data2 jaringan dan

Jejaring Puskesmas

EP.2
 Ada bukti pelaksanaan (GAUN)
pembinaan
EP.2
Wawancara kepada petugas tentang
Bagaimana melakukan pembinaan

Jaringan dan Jejaring Puskesmas

(harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan
jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
EP.3 Ada dokumen RTL Pembinaan
jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
1.2.4. SISTEM INFORMASI PUSKESMAS

SK tsb mencakup Tim Pengelola SIP,

Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Ada SK Ka Puskesmas tentang Pengumpulan,
Sistem Informasi Puskesmas, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi
mengacu pada Pmk 31/2020 Informasi
Ada SOP Pengelolaan SIP (sejak
Pencatatan, Pengumpulan, Analisis
EP .1 data, Pelaporan dan Distribusi
Informasi

Ada dokumen bukti pelaksanaan Wawancara kepada petugas tentang

Sistem Informasi Puskesmas: mulai
dari
pengumpulan data, bukti analisis
data, bukti pelaporan, bukti distribusi
informasi
Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas,
dan pemanfaatan data/informasi untuk
pelayanan maupun untuk manajemen

Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan

Sistem Informasi Puskesmas
• Ada dokumen RTL berdasar hasil
EP.2
evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
Wawancara kepada petugas tentang
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas

• Ada dokumen bukti pelaksanaan

tindak lanjut Pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
C 1.3 MANAJEMEN SDM 1.3.1 KETERSEDIAAN SDM
 Dilakukan analisis jabatan dan analisis
Dokumen analisis kebutuhan tenaga beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R)

Disusun peta jabatan, uraian jabatan

Dokumen peta jabatan dan uraian dan kebutuhan tenaga
jabatan berdasar analisis jabatan dan analisis
beban kerja. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga baik dari jenis,
berdasarkan peta jabatan jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W)
1.3.2 URAIAN TUGAS

SK Penetapan Uraian Tugas

SK Indikator Kinerja Pegawai

Ada Dokumen penilaian kinerja

pegawai minimal setahun sekali dan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
(RTL)
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan.
1.3.3 DOKUMEN (file) KEPEGAWAIAN

Tenaga Kesehatan yang bekerja di

Setiap pegawai mempunyai dokumen
(file) kepegawaian yang lengkap dan • bukti surat izin praktik (SIP) dan
mutakhir
Puskesmas harus mempunyai Surat
Tanda Registrasi (STR), dan atau
Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
File kepegawaian tiap pegawai berisi
antara lain:
• bukti pendidikan (ijazah) dan
verifikasinya
• bukti surat tanda registrasi (STR) dan
verifikasinya secara periodik
verifikasinya secara periodik
• uraian tugas pegawai dan/atau
rincian wewenang klinis tenaga
kesehatan
• bukti sertifikat pelatihan
• bukti pengalaman kerja jika
dipersyaratkan
 • hasil penilaian kinerja pegawai
• bukti kebutuhan
pengembangan/pelatihan
• bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan
• bukti pelaksaanaan orientasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian.
(D, W)
1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI

SK penetapan pelaksaan Orientasi

KAK orientasi
Dokumen Bukti Pelaksanaan
Orientasi sesuai dg KAK
Dokumen bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
1.3.5 PENYELENGGARAAN K3

Ada Regulasi Pelayanan Keselamatan

Kesehatan Kerja

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

berkala terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan.

Dilakukan konseling dan tindak lanjut

terhadap pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja.
MANAJEMEN
D 1.4 FASILITAS DAN 1.4.1. PROGRAM MFK
KESELAMATAN (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung

jawab dalam MFK serta tersedia
Puskesmas perlu menyusun program
program
MFK
MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko.
 Dilakukan identifikasi terhadap area- a. Manajemen Keselamatan dan
area keamanan
berisiko yang meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

per tri
wulan terhadap pelaksanaan program b. Manajemen bahan dan limbah
MFK berbahaya dan beracun
meliputi huruf a sampai huruf f pada
pokok
pikiran.
c. Manajemen Bencana/disaster

d. Manajemen Penanganan Kebakaran

e. Manajemen Alat Kesehatan
f. Manajemen system utilisasi
g. Pendidikan (edukasi) petugas
• Dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta risiko (huruf a sd f )
• Tetapkan tim atau petugas yang
menjalankan program MFK
• Dilakukan evaluasi minimal per tri
wulan
1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Puskesmas melaksanakan program

keselamatan dan keamanan
Contoh Terlampir
Ada program keselamatan dan
keamanan
1.4.3. PENGELOLAAN B-3

Dilaksanakan program
pengelolaan B3 dan Dilengkapi dokumen perijinan
limbahnya sesuai angka
satu sampai tujuh

Ada laporan, analisis, dan

tindak lanjut penanganan
tumpahan, paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3.
Tersedia IPAL sesuai
dengan ketentuan

peraturan perundang-
undangan.
1.4.4. PROGRAM TANGGAP BENCANA
 Puskesmas menyusun, memelihara,
melaksanakan, dan mengevaluasi
program tanggap

darurat bencana internal dan eksternal

Strategi untuk menghadapi bencana

perlu disusun sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasil penilaian
kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment).

Program kesiapan menghadapi

bencana disusun dan disimulasikan
(setiap
tahun secara internal atau melibatkan
komunitas secara luas, terutama
ditujukan untuk menilai kesiapan
sistem 2) sampai dengan 6) yang
telah
diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
Setiap pegawai wajib mengikuti
pelatihan/ lokakarya dan simulasi
pelaksanaan program tanggap darurat
yang diselenggarakan minimal
setahun
sekali agar siap jika sewaktu-waktu
terjadi bencana

Debriefing adalah sebuah review

yang dilakukan setelah simulasi
bersama Hasil dari kegiatan debriefing
peserta simulasi dan observer yang didokumentasikan .
bertujuan untuk menindaklanjuti hasil
dari
simulasi.

1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

ada program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka
empat huruf d pada kriteria
1.4.1.
 Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap lengkapnya di penjelasan BAB
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api.
Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran.
Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas.
1.4.6. PROGRAM JAMINAN KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN

Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan
ASPAK.
Dilakukan inspeksi dan
pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
Dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
1.4.7. PROGRAM KETERSEDIAAN UTILITAS

Puskesmas menyusun dan

melaksanakan program untuk
memastikan semu sistem utilitas
berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi
Dilaksanakan program pengelolaan
sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kriteria
1.4.8. DIKLAT MFK
Ada rencana program
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan SOSIALISASI
bagi petugas. PROGRAM MFK
Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana.
 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan
program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas.

PENGAWASAN,
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA DILAKUKAN
E 1.5 PENGENDALIAN DAN 1.5.1.
MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA
PENILAIAN KINERJA

Ditetapkan indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
1.5.1.1 pelayanan yang disediakan dan
kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah

Dilakukan pengawasan, pengendalian

dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain

Hasil pengawasan, pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan

Hasil pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
 DILAKUKAN PENGAWASAN,
PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA SECARA
1.5.1.2 PERIODIK SESUAI DENGAN
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
YANG DITETAPKAN,
DAN HASILNYA
DIUMPANBALIKKAN PADA
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR

DILAKUKAN EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT TERHADAP
HASIL PENGAWASAN,
1.5.1.3 PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA
TERHADAP TARGET YANG
DITETAPKAN DAN HASIL KAJI
BANDING DENGAN
PUSKESMAS LAIN (D)

DILAKUKAN ANALISIS
TERHADAP HASIL
PENGAWASAN,
PENGENDALIAN DAN
1.5.1.4 PENILAIAN KINERJA UNTUK
DIGUNAKAN DALAM
PERENCANAAN KEGIATAN
MASING-MASING UPAYA
PUSKESMAS, DAN UNTUK
PERENCANAAN PUSKESMAS

HASIL PENGAWASAN,
PENGENDALIAN DALAM
BENTUK PERBAIKAN KINERJA
1.5.1.5
DISEDIAKAN DAN DIGUNAKAN
SEBAGAI DASAR UNTUK
MEMPERBAIKI KINERJA
PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS DAN REVISI
PERENCANAAN KEGIATAN
BULANAN
 HASIL PENGAWASAN,
PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA DALAM
1.5.1.6 BENTUK LAPORAN PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS (PKP),
SERTA UPAYA
PERBAIKAN KINERJA
DILAPORKAN KEPADA DINAS
KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/ KOTA
1.5.2. LOKMIN

Dilakukan lokakarya mini bulanan

dan tribulanan secara konsisten
EP.1 dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas

Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
EP.2 pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini

Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini
EP.3 bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan.
1.5.3. AUDIT INTERNAL DAN TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas membentuk tim

EP. 1 audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas.

Disusun rencana program audit

internal tahunan yang dilengkapi
EP.2 kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai
dengan rencana yang telah disusun.
Ada laporan dan umpan balik hasil
EP.3 audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak
yang diaudit dan unit terkait.
 Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
EP.4 audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana.

Kepala Puskesmas bersama dengan

Tim Mutu merencanakan pertemuan
EP.5 tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok
pikiran. (D,
Rekomendasi hasil pertemuan
EP.6 tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi.
PERAN DINAS PEMBINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINKES KAB/KOTA
F 1.6 KESEHATAN 1.6.1.
KAB/KOTA

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/

EP.1 Kota menetapkan struktur organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota menetapkan
EP.2 kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik
yang dituangkan dalam program kerja
yang jelas dan terukur

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu termasuk
EP.3 pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
ketentuan kepada Puskesmas secara
periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas.

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan
EP.4 pendampingan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini
EP.5 Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan
yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas.

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan
EP. 6 verifikasi dan memberikan umpan
balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D,

EP.7 Puskesmas melakukan tindak lanjut

terhadap hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.