PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4 Lebang Telp. 082293188105 Palopo Website: Pkmwarabarat.com email: pkmwabar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SEHAT PADA

OTG, ODP DAN PDP RINGAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................., ......................... 20.........

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan..............

Nama Nama
SIP NIP