PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 25 Januari 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Pemeliharaan Gedung (Ruang Rawat Inap) Pada Kegiatan
Penyediaan Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Januari Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO. 07 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/I/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Cat Tembok @ 20 Kg 2 Pail

2 Kuas 3 " 2 Buah
3 Kuas Roll 3 Buah
PKM Wara Barat
4 Cat Tembok @ 5 Kg 1 Kaleng
5 Cat Kayu @ 1 L 2 Kaleng
6 Thinner 2 Botol

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
NB : UNTUK URAIAN/JENIS HARAP TIDAK MENCANTUMKAN MERK BARANG
 ---------> Nama Puskesmas ta'
---------> Alamat Puskesmas ta'
com

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

wat Inap) Pada Kegiatan ---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
ara Barat Kota Palopo (Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

KETERANGAN

PKM Wara Barat

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

a Teknis Kegiatan Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

pang, SKM. ---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

5 199403 1 003 Nama & NIP PPTK ta'
ang, SKM
199403 1 003
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 02 Maret 2022
Perihal : Belanja Barang & Jasa Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Maret Tahun Anggaran 2022

NOTA AJUAN
NO. 1234567 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/III/2022

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara BaratKota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa SERVICE dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Printer Epson L220 1 Unit

2 Printer Epson L120 1 Unit

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

Hj. Wirdawati, SKM., M.M.Kes Rice Noviani Amba, SKM.

NIP. 19740511 199403 2 003 NIP. 19811128 200604 2 023
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 19 Januari 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Materai Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Januari Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO. 04 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/I/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara BaratKota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Materai 20 Lembar PKM WARA BARAT

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 22 Januari 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Januari Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO. 05 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/I/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :
 NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Kertas F4 15 Rim

2 Tinta Print Warna Merah 1 Botol PKM WARA BARAT

3 Tinta Print Warna Biru 1 Botol

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 21 Februari 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Februari Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO. 15 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/II/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Kertas F4 10 Rim

2 Map Ordner 5 Buah

PKM WARA BARAT

3 Tinta Print Warna Hitam 1 Botol

4 Hecter Kecil 3 Buah

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 22 Maret 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Maret Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO.022 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/III/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Kertas F4 10 Rim

2 Paper Fastener 15 Dos

3 Kertas F4 Warna Pink 1 Rim

PKM WARA BARAT

4 Spidol 6 Buah

5 Pulpen 12 Buah

6 Lem 12 Buah

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 09 Mei 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan Mei Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO.035 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/V/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Kertas F4 10 Rim

2 Tinta Print Warna Hitam 1 Botol

3 Tinta Print Warna Biru 1 Botol

PKM WARA BARAT

4 Tinta Print Warna Kuning 1 Botol

5 Tinta Print warna Merah 1 Botol

6 Map Ordner 3 Buah

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Veteran KM.4, Lebang 082293188105Website: Pkmwarabarat.com email:pkmwarabarat@gmail.com

Kepada Yth. : Kepala Puskesmas Wara Barat Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 14 November 2018
Perihal : Belanja Barang & Jasa Bahan kalibrasi alat-alat Kesehatan Pada Kegiatan Penyediaan
 Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Wara Barat Kota Palopo
Bulan November Tahun Anggaran 2018

NOTA AJUAN
NO.073 /PPTK-NA/JKN/PKM-WB/PLP/XI/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo,
maka dengan ini diajukan belanja barang/jasa Kalibrasi Alat Kesehatan dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN / JENIS VOLUME BARANG KETERANGAN

1 Blood pressure Monitor 1 Unit

2 Dental Unit 1 Unit

3 Sphigmomanometer / Tensimeter 3 Unit PKM WARA BARAT

4 Sterilisator Kering 1 Unit

5 Timbangan Bayi 1 Unit

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Palopo

dr.Hj.Bidasari Jamil Jhoni Ampang, SKM.

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP. 19740825 199403 1 003
---------> Nama Puskesmas ta'
---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'
---------> Nama Puskesmas ta'
---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'
Nama & NIP PPTK ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'
 ---------> Nama Puskesmas ta'
---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
(Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Alamat Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Tanggal Nota Ajuan ta'

Penyediaan ---------> Sama Dengan Judul Kwitansi ta'
 (Untuk Pembayaran Belanja & Kegiatan Apa ???)

---------> Pakai Format Penomoran Puskesmas ta'

---------> Nama Puskesmas ta'

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Jangan Cantumkan Merk Barang

---------> Nama & NIP Kepala Puskesmas ta'

Nama & NIP PPTK ta'