PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEBULU I
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT. 006 Kecamatan Sebulu Telp. 0541 6722874
Email : pkm.sebulu1@gmail.com / puskesmas1sebulu@gmail.com Kode Pos 75552

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I
NOMOR : P-029/DINKES/PUSK-SBL.I/065/1/2023

TENTANG
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, PROSEDUR DAN KERANGKA
ACUAN UNTUK PENYELENGGARAAN UKM DAN SERTA
PENYELENGGARAAN UKP, KEFARMASIAN, DAN LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I,

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasain, dan

Laboratorium Puskesmas sesuai dengan tujuan dan
pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan
sebagai acuan;
b. bahwa peraturan, kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasain, dan
Laboratorium Puskesmas terkait pelaksanaan kegiatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan termasuk
pengendalian bukti pelaksaan kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, dan huruf b perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan, Panduan/Pedoman, Kerangka
Acuan dan Prosedur yang Menjadi Acuan Dalam
Penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasain, dan
Laboratorium Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Sistem Informasi Kesehatan (SIK) (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5542);

3. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen

Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1223);

1 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I

 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang
Standar Tekhnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1335);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusu Darah,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.07.01/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I
TENTANG KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN,
PROSEDUR DAN KERANGKA ACUAN UNTUK
PENYELENGGARAAN UKM DAN SERTA
PENYELENGGARAAN UKP, KEFARMASIAN, DAN
LABORATORIUM.
KESATU : Peraturan, kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasain, dan Laboratorium
Puskesmas terkait pelaksanaan kegiatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan termasuk pengendalian bukti
pelaksaan kegiatan.
KEDUA : Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan
tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

KETIGA : Format-format dokumen (Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

kerangka acuan penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasain, dan
Laboratorium Puskesmas terkait pelaksanaan kegiatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan termasuk pengendalian bukti
pelaksaan kegiatan Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
2 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I
 ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sebulu
Pada tanggal 04 Januari 2023

KEPALA,

ABDULLAH

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEBULU I

3 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I

 NOMOR : P-008/DINKES/PUSK-SBL.I/065/1/2023
TANGGAL : 04 Januari 2023
TENTANG : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sebulu I tentang
Kebijakan, Panduan/Pedoman, Kerangka Acuan dan
Prosedur yang Menjadi Acuan Dalam Penyelenggaraan
UKM, UKP, Kefarmasain, dan Laboratorium Puskesmas.

FORMAT PENDOKUMENTASIAN KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN,

KERANGKA ACUAN DAN PROSEDUR YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS

1. Format Pendokumentasian Kebijakan

No Dokumen Kebijakan No. Kebijakan No. Ep Tanggal Terbit

No Nama Dok. Peraturan No. Dok Sumber Dok. Tahun Terbit

3. Format Pendokumentasian SOP

No Nama Dok. Peraturan No. Dok Sumber Dok. Tahun Terbit

4. Format Pendokumentasian Kerangka Acuan

Nama Dokumen Ket (Jika Ada

No Tahun Terbit No
KAK Revisi)

2. Format Pendokumentasian Pedoman/Panduan

Ditetapkan di Sebulu
Pada tanggal 04 Januari 2023

KEPALA,

ABDULLAH

4 SK Pendelegasian Wewenang Manajerial | UPTD Puskesmas Sebulu I