JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

2016
BULAN :

TANGGAL
NAMA YANG DI
NO KETERANGAN
PANTAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

APAR (PEMADAM Normal

1 API)
Abnormal
Normal
2 GAS ELPIJI
Abnormal
Normal
3 GAS OKSIGEN
Abnormal
Normal
4 INSTALASI AIR
Abnornal
Bersih
5 LINGKUNGAN FISIK
Tidak
Normal
6 VENTILASI
Abnormal

KETERANGAN

: BERSIH : Normal DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH

: TIDAK : abnormal k3 KETUA TIM MUTU

ARHINIPUTRI U. dr. WIEDA NOVIE S

 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
NO.DOK :
NAMA RUANGAN : KAMAR MANDI / WC TGL TERBIT :
NO REVISI : 00
TANGGAL
NO NAMA YANG DI STANDAR B/T
PELIHARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bersih
1 Lantai Bersih Tidak Licin
Tidak
Bersih
2 Dinding / Langit- Bersih
langit
Tidak
Bersih tidak ada Bersih
3 Bak Mandi jentik
Tidak
Bersih
4 Gayung Bersih
Tidak
Bersih
5 Pintu Bersih
Tidak
Bersih
6 Closed Bersih
Tidak

KETERANGAN

: BERSIH DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH

: TIDAK SANITARIAN KETUA TIM MUTU

: HARI LIBUR

ARHINIPUTRI U. dr. WIEDA NOVIE S

 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
TGL TERBIT :
NAMA RUANGAN : AOLA NO REVISI : 00

NAMA YANG DI TANGGAL

NO STANDAR B/T
PELIHARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BERSIH
1 Lantai Bersih tidak Licin
TIDAK
Bersih Tidak BERSIH
2 Tempat Sampah
Berbau
TIDAK
BERSIH
3 Jendela / Kaca Bening Bersih
TIDAK
BERSIH
4 KURSI Bersih
TIDAK
BERSIH
5 Layar LCD Bersih
TIDAK
BERSIH
6 Meja Bersih
TIDAK
BERSIH
7 Langit-langit Bersih
TIDAK

KETERANGAN

: BERSIH DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH

: TIDAK SANITARIAN KETUA TIM MUTU

: HARI LIBUR

ARHINIPUTRI U. dr. WIEDA NOVIE S