CHECK LIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS TURIKALE

TAHUN 2019
Ruang :
Bulan :
BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Meja
4 Kursi
5 Tempat Pemeriksaan
6 Kursi Tunggu
7 Alat Pemeriksaan
8 Televisi
9 Komputer
10 Lemari
11 Jendela
12 Ventilasi
13 Tempat Sampah Medis
14 …………………………………………..
PARAF PENGELOLA RUANGAN
Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X

Mengetahui
Kepala Puskesmas Turikale

dr. Rita Idris,S, Ked

NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC ( Kapus )
Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X
Mengetahui
Kepala Puskesmas Turikale Penanggung Jawab

LALLO
dr. Rita Idris,S, Ked Nip : 19651231 201508 1 001
NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC ( Umum Lt. 2)

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X
Mengetahui
Kepala Puskesmas Turikale Penanggung Jawab

LALLO
dr. Rita Idris,S, Ked Nip : 19651231 201508 1 001
NIP.19810119 200604 2 011
 TAHUN 2019

Ruang : WC ( Lt.1 Pria )

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X
Mengetahui
Kepala Puskesmas Turikale Penanggung Jawab

USMAN
dr. Rita Idris,S, Ked
NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC ( Lt.1 Wanita )

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X
Mengetahui
Kepala Puskesmas Turikale Penanggung Jawab

USMAN
dr. Rita Idris,S, Ked
NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC UMUM ( Lt.1)

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Turikale

USMAN

dr. Rita Idris,S, Ked

NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC UMUM ( Lt.2. Pria )

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Turikale

IRFAN

dr. Rita Idris,S, Ked

NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC UMUM ( Lt.2. Wanita )

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Turikale

IRFAN

dr. Rita Idris,S, Ked

NIP.19810119 200604 2 011
 CHECK LIST KONDISI KEBERSIHAN PUSKESMAS TURIKALE
TAHUN 2019

Ruang : WC UMUM ( Depan UGD )

Bulan :

BULAN
NO URAIAN BAGIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air mengalir lancar
2 Bak air bebas jentik
3 Dinding bersih, tidak licin / berlumut
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Sabun cuci tangan
5 Cairan pembersih
6 Alat pembersih / sikat closet

PARAF PENGELOLA KEBERSIHAN

Keterangan :
Bersih : √
Tidak bersih : X

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Turikale

IRFAN

dr. Rita Idris,S, Ked

NIP.19810119 200604 2 011