No. Dok.

: AAS/HSEMS/FRM-16-04

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET Rev. : 1

Tanggal : 4 September 2017

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

SEPTEMBER 2018
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

SEPTEMBER 2020
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : AAS/HSEMS/FRM-16-04

FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET Rev. : 1

Tanggal : 4 September 2017

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

NOVEMBER 2018
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

SEPTEMBER 2020
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

OKTOBER 2020
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

NOVEMBER 2020
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

FEBRUARI 2021
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

MARET 2021
No. BAGIAN PENGECEKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,
 No. Dok. : JAS/HSEMS/FRM-16-04
FORM INSPEKSI KEBERSIHAN TOILET
Rev. : 0

PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
LANTAI :
PIC :

No. BAGIAN PENGECEKAN APRIL 2023 KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Saluran Drainase Bersih/ Tidak Tersumbat

2 Lantai Bersih & Tidak Rusak/ Pecah

3 Dinding, Pintu & Atap Bersih
4 Penerangan Memadai
5 Ventilasi Memadai
6 Cermin Bersih & Tidak Retak
7 Sabun / Desinfektan tersedia
8 Wastafel Bersih & Tidak Rusak
9 Keran Wastafel Berfungsi dengan Baik
10 Toilet Bersih & Tidak Rusak
11 Tombol Flush Berfungsi dengan Baik
12 Wasser Berfungsi & Tidak Bocor
13 Tissue/ Toilet Paper tersedia & Memadai
14 Pengharum Tersedia
Saklar Lampu/ Listrik Dalam Keadaan
15
Aman
16 Tempat Sampah Tersedia
17 Tersedia Alat Kebersihan & Memadai
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar Tandai: √ = Baik/ Ada X = Tidak Baik N/A = Tidak ada

Jakarta , ……………….., ………………..

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,