BUKU INVENTARIS

Form : III - 15

TANGGAL
TEMPAT
NO NAMA BARANG DITERIMA/ DIBELI DARI PENERIMAAN/ JUMLAH KETERANGAN
PENYIMPANAN
PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7
 CARA PENGISIAN BUKU INVENTARIS
Form : III - 15
KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengan nomor urut saat penulisan

2 Diisi nama barang
3 Diisi dengan nama tempat membeli (toko) atau nama pemberi bantuan
4 Diisi dengan penerimaan/ pembelian
5 Diisi banyaknya barang
6 Diisi dengan tempat dimana barang itu disimpan
Diisi dengan keterangan yang perlu
7
misalnya: keadaan barang (basih baik/ pecah atau hilang) dan keterangan lain yang diperlukan
 BUKU KEGIATAN
Form : III - 16

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
 dst.
CARA PENGISIAN BUKU KEGIATAN
Form : III - 16
KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengan nomor urut saat penulisan

2 Disi dengan nama yang hadir dalam kegiatan.

3 Diisi dengan jabatan, nama yang mengikuti kegiatan.

4 Diisi dengan uraian/ macam kegiatan yang diadakan/ diikuti.

5 Diisi dengan tanda tangan yang hadir.

 Lampiran: III - 17 - 4 E
Desa/ Kelurahan: Kecamatan:
Kabupaten/ Kota: Provinsi: ACEH

Nama Posyandu:
Pengelola:
Sekretaris:
Jenis Posyandu: Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
Jumlah Kader:

Jenis Kegiatan/ Layanan

PETUGAS/
FREKWENSI PENGUNJUNG
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PARAMEDIS KETERANGAN
LAYANAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 CARA PENGISIAN BUKU INVENTARIS
Lampiran: III - 17 - 4 E
KOLOM PENJELASAN
Cukup jelas

Desa/ Kel, Kec, Kab/ Kota, Prov.

Nama Posyandu: Cukup jelas

Pengelola: Disi dengan nama penanggung jawab pelaksanaan kegiatan.

Sekretaris: Diisi dengan Sekretaris penanggung jawab pelaksana Posyandu.

Jenis Posyandu: Cukup jelas

Jumlah Kader: Diisi dengan jumlah kader yang aktif dalam pelaksanaan Posyandu.

Jenis Kegiatan Matrik kegiatan posyandu.

1 Diisi dengan nomor urut saat penulisan

2 Diisi nama barang
3 Diisi dengan nama tempat membeli (toko) atau nama pemberi bantuan
4 Diisi dengan penerimaan/ pembelian
5 Diisi banyaknya barang
6 Diisi dengan tempat dimana barang itu disimpan
7 Diisi dengan keterangan yang perlu
8 misalnya: keadaan barang (basih baik/ pecah atau hilang) dan keterangan lain yang diperlukan
 Lampiran : III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : ...................................................
TAHUN : ...................................................
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KADER
POSYANDU JML RUMAH YG JML KRT YG

JML KK YG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

LANSIA MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

JML AKSEPTOR KB
PENYULUH NARKOBA

JML YG MEMILIKI KARTU

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
BEROBAT GRATIS

JUMLAH PUS
POSYANDU

JML ANGGOTA
NAMA WILAYAH

TERINTEGRASI
KESLING

JML KELOMPOK
NO (DUSUN/ GAMPONG/ KEC/ KAB/

PHBS
GIZI

JUMLAH
KB
KOTA/ PROVINSI)

LAIN-LAIN
JAMBAN

SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
5 5 5 5 2 6 3 - 32 53
1. Gp. Capa Paloh 185
5 5 5 5 2 27 11 - 204 35 58
2. Siron Paloh
5 5 5 2 65 25 - 365 63 100
3. Jurong Anoe Paloh 5
5 5 5 5 2 32 8 - 284 49 78
4. Cut Paloh
5 5 5 5 2 10 3 - 184 32 51
5. Balee Paloh
5 5 5 5 2 106 35 112 171
6. Jr.Gp.Cot Paloh - 650
5 5 5 5 2 9 2 - 32 70
7. Kreep Paloh 241
5 5 5 5 2 100 23 - 125 209
8. Leuhob Paloh 728
5 5 5 5 2 90 28 - 138 216
9. Trieng Paloh 803
5 5 5 5 2 125 35 - 1000 172 248
10. Pasar Paloh
5 5 5 5 2 64 24 - 219 38 60
11. Pante Cermen Paloh
5 5 5 5 2 33 9 - 204 35 53
12. Suyo Paloh
 5 5 5 5 2 20 7 - 251 43 71
13. Dayah Peudaya
5 5 5 5 2 30 9 - 279 48 81
14. Sukon Peudaya
5 5 5 5 2 35 10 - 285 49 77
15. Tengoh Peudaya
5 5 5 5 2 78 20 - 543 93 150
16. Buloh Peudaya
5 5 5 5 2 77 18 - 273 47 85
17. Mesjid Peudaya
5 5 5 5 2 33 9 - 205 35 58
18. Buni Reuling
5 5 5 5 2 47 15 - 321 55 89
19. Tuha Peudaya
5 5 5 5 2 35 10 - 505 87 137
20. Perlak Peudaya
5 5 5 5 2 23 5 - 440 76 126
21. Tunong Peudaya
5 5 5 5 2 43 15 - 209 36 61
22. Cut Peudaya
5 5 5 5 2 82 25 - 455 78 130
23. Kambuk Nicah Kunyet
5 5 5 5 2 52 13 - 294 50 81
24. Kambuk Payapi Kunyet
5 5 5 5 2 10 3 - 328 56 93
25. Seunadeu Kunyet
5 5 5 5 2 2 - - 52 9 14
26. Hagu Kunyet
5 5 5 5 2 62 22 - 274 46 73
27. Dayah Tanoh Kunyet
5 5 5 5 2 57 18 - 475 82 137
28. Baro Kunyet
5 5 5 5 2 7 2 - 177 31 48
29. Piala Kunyet
5 5 5 5 2 15 3 - 449 77 120
30. Dayah Baroh Kunyet
5 5 5 5 2 80 33 - 473 81 135
31. Cot Kunyet
5 5 5 5 2 29 26 - 243 42 69
32. Mesjid Kunyet
5 5 5 5 2 7 2 - 203 35 58
33. Blang Gunci Kunyet
5 5 5 5 2 8 2 - 138 24 38
34. Mesjid Tanjong
5 5 5 5 2 39 11 - 331 57 85
35. Pulo Hagu Tanjong
 5 5 5 5 2 7 2 - 205 35 49
36. Meurinya Tanjong
5 5 5 5 2 10 3 - 302 52 83
37. Tunong Tanjong
5 5 5 5 2 93 30 - 622 107 162
38. Pante Crueng Tanjong
5 5 5 5 2 40 15 - 685 118 175
39. Jok Tanjong
5 5 5 5 2 4 2 - 125 22 34
40. Khang Tanjong
5 5 5 5 2 45 14 - 380 65 107
41. Siron Tanjong
5 5 5 5 2 48 14 - 461 79 122
42. Leun Tanjong
5 5 5 5 2 39 12 - 430 74 108
43. Kupula Tanjong
5 5 5 5 2 20 6 - 438 75 116
44. Cot Keutapang Tanjong
5 5 5 5 2 10 3 - 361 62 99
45. Mukee Beurabo
5 5 5 5 2 10 3 - 435 75 127
46. Adang Beurabo
5 5 5 5 2 35 13 - 440 76 120
47. Baro Beurabo
5 5 5 5 2 25 22 - 590 102 162
48. Seukembrok Beurabo
5 5 5 5 2 27 23 - 352 61 87
49. Seulenggieng Beurabo
5 5 5 5 2 41 14 - 316 54 94
50. Mesjid Beurabo
5 5 5 5 2 10 3 - 169 29 47
51. Paloh Jeurat Beurabo
5 5 5 5 2 54 18 - 303 52 79
52. Geulumpang Geuledieng
5 5 5 5 2 30 10 - 347 60 107
53. Blang Geuledieng
5 5 5 5 2 20 7 - 238 41 69
54. Mesjid Geuleudieng
5 5 5 5 2 31 10 - 434 75 126
55. Glee Gogo
5 5 5 5 2 31 10 - 412 71 116
56. Mesjid Gogo
5 5 5 5 2 30 10 - 408 70 118
57. Tuha Gogo
5 5 5 5 2 91 30 - 630 108 174
58. Tengoh Drien Gogo
 5 5 5 5 2 32 10 - 276 48 69
59. Kumbang Gogo
5 5 5 5 2 30 10 - 204 35 50
60. Grong2 Gogo
5 5 5 5 2 21 7 - 420 72 124
61. Aron Bunot Gogo
5 5 5 5 2 20 7 - 406 70 104
62. Raya Gogo
5 5 5 5 2 24 21 - 219 38 59
63. Mukee Gogo
5 5 5 5 2 13 5 - 170 29 47
64. Buloh Gogo

JUMLAH

CATATAN:
Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/ Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah.

CARA PENGISIAN DATA

KEGIATAN POKJA IV
LAMPIRAN : III - 27

KOLOM PENJELASAN

TP PKK, TAHUN Disi dgn nama tingkatan kepengurusan PKK yg bersangkutan & tahun saat pendataan
1 Diisi dgn nomor urut
2 Diisi dgn nama tingkatan kepengurusan PKK yg bersangkutan sesuai dgn tingkatannya:
a. Bagi provinsi diisi dgn nama kabupaten/ kota di wilayahnya.
b. Bagi Kabupaten/ Kota diisi dgn nama Kecamatan di wilayahnya.
c. BagiKecamatan diisi dgn nama Gampong di wilayahnya.
d. BagiGampong diisi dgn nama Dusun/ Lingkungan yang bersangkutan.

3 - 12
Diisi dgn jumlah rekapitulasi laki-laki & perempuan dari kader Posyandu, Gizi, Kesling, Penyuluh Narkoba & PHBS pada wilayah yang bersangkutan mengacu pada data primer/ pendataan (Lampiran III - 17 - 3 indek kolom 3)
13 Diisi rekapitulasi jumlah ibu hamil yg memakai stiker P4K pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III-20a, b, c, d, e kolom menempel stiker P4K)
14 Diisi rekapitulasi Posyandu strata pratama dari tabel posyandu yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
15 Diisi rekapitulasi Posyandu strata madya dari tabel posyandu yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
16 Diisi rekapitulasi Posyandu strata purnama dari tabel posyandu yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
17 Diisi rekapitulasi Posyandu strata mandiri dari tabel posyandu yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
18 Diisi rekapitulasi jumlah total keseluruhan posyandu yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
 19 Diisi rekapitulasi jumlah kelompok lansia yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
20 + 21 Diisi dengan rekapitulasi jumlah anggota kelompok lansia yang ada pada wilayah yang bersangkutan.
22 + 23 Diisi rekapitulasi jumlah anggota lansia yang memiliki kartu berobat gratis pada wilayah yang bersangkutan.
24 Diisi rekapitulasi jumlah jamban keluarga pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III - 20a, b, c, d, e, kolom jumlah jamban keluarga)
25 Diisi rekapitulasi jumlah SPAL keluarga pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III - 20a, b, c, d, e, kolom memiliki SPAL).

26
Diisi rekapitulasi jumlah tempat pembuangan sampah keluarga pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III - 20a, b, c, d, e, kolom memiliki tempat pembuangan sampah).
27 Diisi rekapitulasi jumlah MCK di wilayah yang bersangkutan.

28 - 31 Diisi rekapitulasi dengan jumlah Kepala Rumah Tangga yang menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari dari PDAM, Sumur, Sungai dan lain-lainnya pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III-20a, b, c, d, e, kolom sumber air
keluarga).
32 - 33 Diisi dengan jumlah rekapitulasi laki-laki dan perempuan dari kader KB yang ada di wilayahnya (lampiran III-17-3 indek kolom 3).
34 Diisi dengan rekapitulasi jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang ada di wilayahnya (lampiran III - 20a, b, c, d, e, kolom PUS).
35 Diisi dengan rekapitulasi jumlah Wanita Usia Subur (WUS) yang ada di wilayahnya (lampiran III - 20a, b, c, d, e, kolom WUS).
36 Diisi dengan rekapitulasi akseptor aktif yang ada di wilayahnya (lampiran III-18 kolom 25).
37 Diisi rekapitulasi jumlah KK (bila pada data isian warga didata 1 KK memiliki 2 tabungan, cukup didata 1) yang mempunyai tabungan (lampiran III-18 kolom 26).
38 Untuk memberikan penjelasan - penjelasan tambahan informasi hal - hal lain yang belum tercakup dalam kolom - kolom yang ada.

Apabila ada perubahan data maka dilaporkan pada TP PKK setingkat di atasnya pada saat pertemuan rutin sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
 Lampiran : III-28
JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : .......................................................

GAMPONG : .......................................................
KECAMATAN : Padang Tiji
TAHUN : 2020

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS &
NO BULAN 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KADER PLKB YANG LAHIR YANG MENINGGAL KETERANGAN
WUS PARAMEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI 38 5 5

2 FEBRUARI 25 5 5 8 7

3 MARET 27 5 5 22 10

4 APRIL 25 5 5 20 15

5 MAI 35 5 5 28 13

6 JUNI 35 5 5 18 12

7 JULI 21 5 5 17 21

8 AGUSTUS 19 5 5 17 13

9 SEPTEMBER 46 5 5 22 12

10 OKTOBER 47 5 5 24 12

11 NOVEMBER 32 5 5 20 17

12 DESEMBER 46 5 5 13 10

JUMLAH
 CARA PENGISIAN DATA
PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

LAMPIRAN III-28

KOLOM PENJELASAN

1 Diisi nomor urut penulisan.

2
Diisi dengan bulan pada saat posyandu di buka, mengadakan penimbangan dan pelayanan lainnya. Pengisian berdasarkan tahun taqwin mulai Januari dan berakhir Desember.
3-6 Diisi jumlah Balita umur 0 - 12 bulan, laki-laki dan perempuan yang baru pertama kali datang ke Posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu.

7 - 10 Diisi jumlah Balita umur 1 - 5 tahun, laki-laki dan perempuan yang baru pertama kali datang ke Posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu.

11 Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subur (WUS) yang datang pada saat hari buka Posyandu.

12 Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang datang pada saat hari buka Posyandu.

13 Diisi dengan jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka Posyandu.

14 Diisi dengan jumlah ibu menyusui yang datang pada saat hari buka Posyandu.

15 - 16 Diisi dengan jumlah kader laki-laki dan perempuan yang aktif hadir bertugas di posyandu padfa saat hari buka posyandu maupun mengadakan kunjungan rumah untuk penyuluhan dan pembinaan sasaran di luar hari buka posyandu.

17 - 18 Diisi dengan jumlah Petugas Lapangan KB (PLKB) laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

19 - 20 Diisi dengan jumlah tenaga medis dan paramedis laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

21 - 22 Diisi dengan jumlah bay ilahir laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

23 - 24 Diisi dengan jumlah bayi laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

25 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada apabila dipandang perlu.

Penjelasan:

- Data didapat dari register-register Sistem Informasi Posyandu (SIP) yang ada di posyandu, sebagian diisi oleh kader dan sebagian lagi oleh petugas.

- Di tengah atas di tulis nama Posyandu, Gampong dan Kecamatan.

 DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAJHUN : ................................................................

IMUNISASI TT
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
FE TAB (TABLET BESI)

JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA BALITA YG MENDERITA DIARE

JML IBU MENYUSUI
IBU HAMIL
JML IBU HAMIL

DIPERIKSA

NO BULAN KETERANGAN
JML BALITA YG JML YG DPT POLIO HEPATITIS B

LAIN-LAIN
KONDOM

JML YG JML YG MENDAPAT YG MENDAPAT

IMPLANT

SUNTIK
JML BALITA (S) MEMILIKI KMS DITIMBANG (D) JML YG NAIK (N) MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH

MOW
MOP
PMT ORALIT

IUD
I II
PIL
(K) VIT. A
I II III I II III IV I II III
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mai

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

JUMLAH
 CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN POSYANDU
LAMPIRAN III - 29

KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengasn nomor urut penulisan

2 Diisi bulan setiap kali hari buka Posyandu, Diusahakan agar dapat memuat data selama 12 bulan.
3 Diisi jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka posyandu.
4 Diisi jumlah ibu hamil yang datang di periksa dan mendapat penyuluhan tentang ASI Ekslusif, Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan pentingnya stiker P4K pada saat hari buka posyandu.
5 Diisi jumlah ibu hamil yang mendapat tablet zat besi pada saat hari buka posyandu.
6 Diisi jumlah ibu menyusui yang datang dan mendapatkan penyuluhan peningkatan penggunaan ASI (PP ASI) saat hari buka posyandu.
 7 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkan alat kontrasepsi Kondom (tentukan 1 orang mendapatkan 1 strip)
8 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkanPil KB
9 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkan Kontrasepsi Implant.
10 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor dengan MOP d iwilayah kerja Posyandu.
11 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor dengan MOw di wilayah kerja Posyandu.
12 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yg memakai IUD di wilayah kerja Posyandu.
13 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptoryg mendapatkan pelayanan suntikan di Posyandu.
14 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang memakai kontrasepsi lainya di wilayah kerja Posyandu.
15 - 16 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan (S) yang ada di wilayah kerja Posyandu.
17 - 18 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuanyang memiliki Kartu Menuju Sehat/ KMS (K)
19 - 20 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang datang dan ditimbang (D).
21 - 22 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang datang menimbang dan naik timbangannya (N)
23 - 24 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan vitamin A pada saat bulan vitamin A.
25 - 26 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapat PMT pada setiap hari buka posyandu.
27 - 28 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) I dan II.
29 - 30 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi BCG.
31 - 36 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi DPT I, II, III.
37 - 44 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Polio I, II, III, IV.
45 - 46 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Campak pada usia 9 bulan.

47 - 52 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Hepatitis B I, II, III. Informasi imunisasi hepatitis 0-7 hari diberikan oleh nakes yang menolong persalinan saat bayi lahir, yang dapat diberikan oleh nakes
saat bayi berusia 0-7 hari.
53 - 54 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare dan mendapatkan oralit saat datang pada hari buka posyandu.
55 - 56 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare saat hari buka posyandu.
57 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada (apabila dipandang perlu).