No. Dok.

: JAS/HSEMS/FRM-16-05
FORM INSPEKSI MOBILE CRANE
Rev. : 0
PT JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
TANGGAL :
DEPARTEMEN :

A. DATA ALAT B. DATA OPERATOR

TYPE/ MEREK : NAMA OPERATOR :
KAPASITAS : NO. SIO :
NO. SIA : MASA BERLAKU :
MASA BERLAKU : KONTRAKTOR :

C. DETAIL PEMERIKSAAN
NO. BAGIAN DETAIL KONDISI KETERANGAN
Kontrol Oli, AIR, Tali Kipas, Accu, Wiring,
1 Mesin
Bahan Bakar
Kontrol handle, pengereman, kunci swing
2 Instrument Operasional
berfungsi dengan baik
3 Telescope Baik & tidak ada kebocoran hydraulic
4 Drum/ Roda Sling Baik tidak keropos & rem berfungsi
5 Jack/ Outriger Baik & tidak ada kebocoran hydraulic
6 Sling baik & tidak ada cacat
7 Limit Seling Berfungsi dengan baik
8 Kabin Operator Baik & Kaca tidak buram
9 Hook Baik & safety latches terpasang
10 Spion Baik & tidak pecah
Ban Kondisi baik/ tidak gundul, rem
11 Roda
berfungsi

*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar
√ = Baik/ ada X = Tidak baik N/a = Tidak tersedia

Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Catatan:
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO
2 Crane harus mempunyai SIA
3 Pengecekan Alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi
4 Posisi Alat / mesin harus rata pada saat operasi/ standby
5 Matikan mesin jika operator turun dari kabin
6 Apabila ada kelainan pada unit, segera laporkan
ke pengawas untuk diperbaiki