PT.

ARIAKE EUROPE INDONESIA

PLANT/OFFICE: Kawasan Industri Greenland International Industrial Center (GIIC) Blok CF No. 7 Kota Deltamas Desa Pasirranji Kecamatan
Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi 17530 - Indonesia | TEL: +62 21 2215 7908 | FAX: +62 21 2215 7485

CHECK SHEET - TEMPAT CUCI TANGAN

Wastafel No: ______ Dok No : FRM.GA.01.04, Rev 01

Nama Penanggung jawab: _______________________ Periode : Tahun________Bulan______ Issued date : 18/05/2023

Tindakan √= OK / Selesai ditindak/ tidak ada temuan ∆= Ragu-ragu, tidak ada tindakan, perlu konfirmasi , menulis di kolom catatan x = NG/ Rusak/ Hilang/ Tidak ada, segera konfirmasi, untuk diambil tindakan, tulis di kolom catatan
R Ada/
Uraian Q Tdk. Standard
ada
( jika tidak sesuai
standard ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sabun cuci tangan Ada/ Tersedia Refill

Ada/ Tersedia,
Cermin bersih
Dilap/ dicuci

Ada/ Tersedia,
Hand dryer (Paper towel) bersih
Dilap/ dicuci

Ada/ Tersedia, Dipasang, dirapikan

Panduan mencuci tangan mudah dibaca & dilap

Dilap/ cuci/
Kebersihan wastafel Bersih
dibersihkan

Nama Petugas Cleaning

Service

Tanda tangan

Nama Penanggung Jawab GA

Catatan: Catatan Revisi :

Revisi 01 18.05.2023 Merubah form lama=> form baru