No : FRM/AIC/HQA/01/06

FORM
Rev. : 07
Tgl. : 22 Maret 2021
QHSE INSPECTION
Hal : 1 of 2

Date : _______________________ Unit : __________________

TINDAKAN PERBAIKAN &
N0. CHECK POINT OBS PROGRESS
PENCEGAHAN
1 LINGKUNGAN KERJA (SELURUH AREA)
Area bersih dan rapi serta lorong-lorong tidak terhalang

Lantai kering dan bersih, dinding, atap serta tiang dalam kondisi yang
kokoh

Pintu, jendela dan plastic curtain (kondisi baik & bersih?)

Saluran air (bersih dan tidak tersumbat?)

Fasilitas cuci & sanitasi tangan (berfungsi & tersedia alat kebersihan -
chemical, paper towel, air hangat, tempat sampah?)

Fasilitas diswashing (saluran air berfungsi & peralatan kondisi OK)

Lampu penerangan (berfungsi, tertutup & tidak redup?)

Ventilasi untuk sirkulasi udara berfungsi dengan baik & dalam kondisi
bersih?

Fasilitas tempat sampah (kondisi tertutup, pedal OK, bersih & ter-cover?)

Bidang kerja seperti meja, sink, wastafel dll (kondisi layak pakai dan
bersih?)

Semua kran air berfungsi dengan baik, tidak ada yang bocor

Air untuk produksi tidak berbau, tidak ada endapan dan jernih
*cek menggunakan gelas bening dan amati hasilnya

Kondisi kompor aman, selang/pipa gas dalam kondisi layak dan tidak ada
risiko kebocoran

Tabung gas tersusun rapi, tidak berisiko terjatuh (memiliki guard) dan
terdapat label "kosong" untuk tabung yang kosng dan label "Ada" untuk
tabung yang terisi

Exhaus hood bersih dan terpelihara dengan baik

Rak Penyimpanan (arsip, raw material) dalam kondisi kuat dan aman

2 PERSONAL HYGIENE

Grooming Produksi (menggunakan pakaian kerja, apron, hairnet & sarung

tangan untuk menjamah makanan?)

Grooming Service (menggunakan pakaian kerja, topi service, rapi, bersih,

dll)

Personal Hygiene (kuku bersih dan pendek, asesoris pribadi?)

Kondisi kesehatan (Ada karyawan sakit?)

Data Alat Pelindung Diri tersedia dan dipakai secara konsisten
3 PEST MANAGEMENT

Pest (Tidak ditemukan serangga, tikus dan sejenisnya?)

Insect killer berfungsi, kondisi bersih dan tidak berada di dalam area
produksi / preparation

Checklist pest control rutin diisi setiap kedatangan?

4 MESIN & PERALATAN

Temperature Gun & probe, timbangan (berfungsi baik & sudah dikalibrasi -
termasuk gun & probe baru)

Peralatan tidak melewati batas kadaluarsa verifikasi - 3 bulan

* chiller, freezer, timbangan, thermometer gun, thermometer probe, bain
marie, hot trolley, dll
Pisau & talenan (kondisi bersih & khusus talenan tepat pakai sesuai
warna?)
Terdapat wadah untuk perendaman talenan & pisau bersih dengan larutan
klorin ?

Pisau dan peralatan tajam lainnya disimpan dengan aman

Utensil dalam kondisi baik dan bersih

* meat mincer, blender, saringan, dll
Ditemukan chinaware/ kemasan kaca yang pecah?
Jika iya, terjadi di area mana & apa tindakan perbaikannya

Tangga tersedia dan berfungsi dengan baik

Tidak terdapat kabel terkelupas dan stop kontak yang rusak

Peralatan listrik dalam kondisi baik

 No : FRM/AIC/HQA/01/06
FORM
Rev. : 07
Tgl. : 22 Maret 2021
QHSE INSPECTION
Hal : 2 of 2
TINDAKAN PERBAIKAN &
N0. CHECK POINT OBS PROGRESS
PENCEGAHAN
5 STORAGE
Bahan Kimia / pembersih tidak berada di area produksi, dilabel dengan
jelas ? (Terdapat MSDS dan pemakaian sesuai prosedur)
FIFO terlaksana baik (cek label kedatangan)
Jumlah produk update antara aktual vs SIIO sesuai
Produk dry goods (tidak kadaluarsa, rusak, kemasan penyok

Batas penyimpanan digudang min. 60 cm dari langit-langit

Produk jadi (produk kadarluarsa, busuk, rusak?)

Sayuran yang disimpan di chiller dalam kondisi sudah dicuci lebih dulu

Penyimpanan RM & masakan (Tidak menyentuh lantai langsung, tertutup,

terlabel, terpisah matang - mentah, terdapat open date untuk produk
kemasan
Makanan matang yang disimpan di chiller maksimal 48 jam sejak tanggal
pemasakan dan di wrapping
Penyimpanan RM dan utensil tidak tercampur ?
6 PENCUCIAN BUAH & SAYUR
Checklist pencucian sayur dilakukan setiap hari ?
Dilakukan pemotongan bonggol untuk sayur berbonggol dan sortir terhadap
buah dan sayur yang tidak layak konsumsi
7 PENYIMPANAN RAW MATERIAL
Checklist pencatatan suhu chiller/ freezer dilakukan per shift ?
Chiller : No _____ suhu ____ C; No ____ suhu ____ C; No ____ suhu
0 0

____0C : No ____ suhu ____0C; No ____ suhu ____ 0C; No ____ suhu
Freezer
____0C
8 THAWING
Metode : __________ suhu ruangan : ___ ° C suhu akhir produk : __ ° C
Metode : __________ suhu ruangan : ___ ° C suhu akhir produk : __ ° C
9 COOKING
Nama Menu : _______________ suhu akhir memasak : ____ ° C
Nama Menu : _______________ suhu akhir memasak : ____ ° C
Nama Menu : _______________ suhu akhir memasak : ____ ° C
Nama Menu : _______________ suhu akhir memasak : ____ ° C
Nama Menu : _______________ suhu akhir memasak : ____ ° C

10 DISHWASHING
Metode pencucian peralatan (pilih salah satu) :
Metode : Mesin Dishwashing Suhu air panas : _____° C
Metode : Manual (Larutan klorin) Konsentrasi : ___ ml /___ L air
Hasil pencucian bersih
Kondisi alat makan bersih, tidak pecah/ retak dan disimpan dalam kondisi
tertelungkup/tertutup?
Terdapat pemisahan peralatan infeksius (khusus peralatan pasien)
Terdapat APD untuk penanagan chemical (sarung tangan karet, kaca mata
pelindung)
11 EMERGENCY PREPARADNESS
Rute dan jalan keluar ditandai dengan jelas
Pintu Exit tidak terhalang benda dan tidak terkunci
Tersedia Daftar Telepon Darurat yang aktif (kontak RS, Damkar, Polsek
dll)
Terdapat instalasi alarm gas yang masih berfungsi
Terdapat tim emergency yang telah ditetapkan di setiap shift (PIC masih
update)

Alat pemadam dalam kondisi baik, tidak expired serta siap digunakan
(terdapat list pengecekan berkala)

Terdapat kotak P3K dengan isi memadai (sesuai form cheklist P3K)
12 LAIN-LAIN

Meal check dilakukan setiap hari oleh minimal Chef/ Ahli Gizi dan pihak
customer (Cek konsistensi pengisian form)

Kondisi ruang ganti rapi, sepatu dan baju kerja tidak disimpan dalam
tempat yang sama tanpa pemisahan (jika tersedia)
Bain Marie & HotTrolley bisa mencapai suhu minimum pemanasan ?
* bandingkan antara suhu aktual vs checklist
Terdapat briefing terkait safety dan quality setiap hari dan di catat di form
briefing atau di logbook

Terdapat briefing untuk membahas isu terkait keselamatan kerja di unit

CATATAN CORRECTIVE ACTION

Note : beri tanda " √ " jika sesuai dan " X " jika tidak sesuai Verified by, Checked by,
Paraf/
Nama