PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA Halaman 1 dari 6

DPD JAWA BARAT

FORMULIR KREDENSIAL/RE- KREDENSIAL

TENAGA GIZI (DIETISISEN DAN NUTRISIONIS)

Kredensial Gizi ialah proses evaluasi terhadap tenaga gizi dalam menentukan kelayakan kewenangan
kerja klinis untuk melakukan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan sedangkan re-kredensial gizi adalah
proses evaluasi ulang terhadap tenaga gizi yang sudah dilakukan kredensial untuk memberikan kewenangan
klinis tambahan/penentuan ulang dalam penugasan kerja klinisnya.

Kewenangan diberikan kepada tenaga gizi yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan untuk
memberikan jaminan keselamatan pada pasien bahwa tenaga kesehatan yang tersedia telah bekerja sesuai
standar prosedur dan keahliannya. Rincian kewenangan kerja klinis ini menjadi dasar permohonan untuk
penerbitan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) tenaga gizi yang akan diterbitkan oleh pimpinan unit kerja
dimana tenaga gizi tersebut bekerja.

Syarat Pengajuan :
NO. Dokumen Check list
Pemohon Verifikator
1. Foto kopi Ijazah beserta surat verifikasi dari sumber primer v
2. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin v
Kerja/Praktek (SIK/SIP) yang masih berlaku beserta surat
verifikasi dari sumber primer
3. Foto kopi sertifikat pelatihan terkait kompetensi v
4. Surat keterangan sehat (bila dibutuhkan) v
5. Foto copi KTA secara nasional yang masih berlaku/ Foto copi v
usulan KTA secara Nasional
6. Surat permohonan dari Pimpinan institusi tempat bekerja v
7. Formulir self assessment yang diisi oleh ybs dan disyahkan v
oleh atasan langsung
8. Bukti fisik rekaman yang menguatkan self assessment v
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1. Penilaian evaluasi kinerja sesuai masa berlaku SPK v

K
2. Log Book sesuai masa berlaku SPKK v
Silahkan beri tanda √ pada kolom check list jika syarat telah lengkap

Jadwal pelaksanaan kredensial/re-kredensial akan diinformasikan kepada pemohon maksimal 30 (tiga

puluh) hari kerja setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.
 Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi SEKRETARIAT PERSAGI DPD JAWA BARAT dengan alamat Jurusan Gizi Politeknik
Kesehatan Jl. Babakan Loa Pasirkaliki Cimahi Utara Telpon/HP. 081

Petunjuk pengisian:

Pemohon:

Beri tanda checklist ( √ ) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan

Mitra bestari:

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan:

- Bertanggungjawab atas penilaian atau evaluasi kewenangan klinis/kompetensi pemohon

Institusi : RS PASUNDAN BANDUNG

Unit Kerja : Ka. Inst Gizi

Pengajuan : V Kredensial Re- Kredensial

Foto 3 x4

berwarna

A. Identitas Pemohon

Nama Lengkap (disertai gelar : Devi Alvina Yushalovi, AMG

akademik)
Nomor Anggota Persagi Nasional : ………………………………………………………………………
Masa Berlaku………………………….
Tempat/ Tanggal lahir : Bandung, 27 November 1989
Alamat : Cipageran Asri blok BV no 12
Telepon/HP : 082216661609
Email : Devi.yushalovi@gmail.com
No. KTP : 3277036711890009
No Ijazah 007/2010
No. Register profesi/STR Gizi : JN00000086723616
Masa berlaku: seumur hidup
No. SIK/SIP : ………………………………………………………..
Masa Berlaku :…………………………………….
Terhitung mulai bekerja di Instansi : 1 September 2023

B. Riwayat Pendidikan
 Jenjang* Institusi Tahun Lulus

D3 Gizi POLTEKKES KEMENKES BANDUNG 2010

D4/S1 Gizi dan Kesehatan
S2 Gizi dan Kesehatan
S3 Gizi dan Kesehatan

*Lampirkan foto copy ijazah yang dilegalisir

C. Riwayat Pelatihan

No. Nama Pelatihan* Tahun Penyelenggara

1 Asuhan Gizi Kasus Bedah Digestif 2014

2 NCP Basic 2015

3 Penatalaksanaan Diet pada HIV-AIDS

4 Manajemen Gizi pada pasien Gagal Ginjal Kronik: pre, post 2015

HD dan Transplantasi Ginjal berbasis NCP

5 NCP Advanced 2018

6 Seminar Online “ Mengenal Intervensi Nutrisi untuk 2022 NUTRICIA

Gangguan pertumbuhan Pada anak dengan resiko Gangguan

sistem imun”
7 Seminar online “ Bersama Cegah stunting 2022 PERSAGI

dan Obesitas”
8 Webinar “ Sosialisasi CPD Online” 2022

9 Webinar mengenai “Peluang, Positioning dan Tantangan 2022 Lebah Ceria

Community
Edukasi izi diberbagai tempat dan kondisi”
10 Webinar RS Olaharaga Nasional Kementrian Pemuda dan 2022
RS Olahraga
Olahraga mengenai “ Dietary Management and Physical
Nasional
Therapy Of Obesity”
11 Seminar Nasional “ Pencegahan Hospital Malnutrition secara 2022 PDGKI

terpadu”
12 Webinar Dukungan Menyusui saat Saat Bencana 2022 IDAI dan FK
UNAND
13 Webinar Kesehatan dan Nutrisi “ Pentingnya Kesehatan 2022 FK UGM dan
PERSAGI
Saluran Cerna dan Probiotik untuik Mendukung Tumbuh
Yogyakarta
Kembang yang Optimal”
14 Workshop mengenai “ Kedelai dan Kesehatan Ginjal” 2022 DPP PERSAGI

15 Webinar Hari Gizi Nasional “ Aksi Bersama Cegah Stuntung” 2022 RSAB Harapan Kita

16 Webinar mengenai “ Serba Serbi Asupan Gizi dan Olahraga 2022 UNICEF

di Bulan Ramadhan”
17 Webinar “ Pencegahandan Tatalaksana Protein Energy
Wasting Pada Pasien Ginajl Kronik

*Lampirkan foto copy sertifikat

D. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 tahun terakhir. Isilah keterangan
kesehatan ini dengan benar.
1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan? Ya/ tidak

…………………………………………………………………….… Jika ya tuliskan kapan

2. Apakah anda pernah menderita penyakit? Ya/ tidak

Penyakit : …………………………………………………………. Jika ya tuliskan penyakitnya

3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat? Ya/ tidak

……………………………………………………………………….. Jika ya jelaskan apa

4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya? Ya/ tidak

………………………………………………………………… Jika ya jelaskan apa

5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ tidak

…………………………………… Jika ya jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda peminum minuman beralkohol? Ya/ tidak

………………………………………………………… Jika ya jelaskan apa dan kapan

7. Apakah anda pernah operasi? Ya/ tidak

………………………………………….. Jika jelaskan apa dan kapan

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja? Ya/ tidak

 …………………………………………………………………. Jika ya jelaskan apa dan kapan

9. Lainnya………………………………………………………… Ya/ tidak

Jika ya jelaskan apa dan kapan

E. Riwayat/Pengalaman Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman kerja sebelum bekerja di ……………………………………………...

1 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Alasan berhenti

2 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Alasan berhenti

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan isi lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai :
______________________________________________________________________
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial seperti yang tertera. Apabila
pengajuan ini kemudian disetujui dan di kemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang saya isi dalam formulir ini
terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinis/kompetensi dan
dilakukan pengkajian ulang.

Tanda Tangan: Tanggal: Atasan Langsung

__________________________ ____/_________________/_______ ------------------------

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS/KOMPETENSI

Nama :

Jabatan Profesi :

Institusi :

Masa Berlaku :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA GIZI

Penilaian Pemohon Penilaian Mitra Bestari

(Self Assessment) (Peer Group)
No Rincian Kewenang Klinis
Tidak Tidak
Kompeten Supervisi Kompeten Supervisi
kompeten kompeten
A Pelayanan Asuhan Gizi
1 Melakukan Validasi Skrining
Gizi
2 Melakukan Asesmen Data
Riwayat Klien
3 Melakukan Asesmen Data
Antropometri pada Klien
4 Melakukan Asesmen Data
Biokimia Terkait Gizi Klien
5 Melakukan Asesmen Data
Fisik dan Klinis Terkait Gizi
Klien
6 Melakukan Asesmen Data
Riwayat Makanan dan Gizi
Klien
7 Menetapkan Diagnosis Gizi
8 Menyusun Perencanaan
Intervensi Gizi
9 Menyusun Preskripsi Diet
10 Mengimplementasikan
Pemberian Makan Utama dan
Selingan/Snack
11 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Pemberian Makan dan/Zat Gizi
dalam Bentuk Nutrisi Enteral
dan Parenteral
12 Mengimplementasikan
intervensi gizi pada strategi
pemberian makan dan / zat gizi
pada suplemen zat gizi
(nutrition supplement)
13 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi Pada Strategi
Pemberian Makan dan/Zat Gizi
pada Bantuan Makan (Feeding
Assistance)
14 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Pemberian Makan dan/Zat Gizi
pada Pengelolaan
Lingkungan/Suasana Makan
(Manage Feeding
Environment)
15 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Pemberian Makan dan/Zat Gizi
 Penilaian Pemohon Penilaian Mitra Bestari
(Self Assessment) (Peer Group)
No Rincian Kewenang Klinis
Tidak Tidak
Kompeten Supervisi Kompeten Supervisi
kompeten kompeten
Terkait dengan Pemberian
Obat
16 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Edukasi Gizi untuk
Meningkatkan Pengetahuan
(Konten Materi)
17 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Edukasi Gizi untuk
Meningkatkan Pemahaman
dan Keterampilan (Aplikatif)
18 Melaksanakan Konseling Gizi
dengan Pendekatan atau
Berbasis Teori Perubahan
Perilaku
19 Melaksanakan Konseling Gizi
dengan Pendekatan/Berbasis
Strategi Perubahan Perilaku
20 Melaksanakan Intervensi Gizi
Pada Strategi Koordinasi Gizi
yaitu Kolaborasi dengan
Tenaga Kesehatan atau
Fasilitas Kesehatan Lainnya

21 Mengimplementasikan
Intervensi Gizi pada Strategi
Koordinasi Gizi Yaitu
Discharge dan Rujukan pada
Fasyankes Lain
22 Mengukur dan Memonitor
Indikator Gizi dan Outcome
Asuhan Gizi Mengukur dan
Memonitor Indikator Gizi dan
Outcome Asuhan Gizi
23 Mengevaluasi Pencapaian
Indikator Gizi dan Outcome
Asuhan Gizi
24 Mendokumentasikan Asuhan
Gizi
25 Menerapkan Pengembangan
Tools/ Perangkat Skrining
26 Menerapkan Pengembangan
Pelayanan Asuhan Gizi
B Pelayanan Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit/Catering Care
1 Menyusun Standar
Makanan/Diet Khusus
2 Menyusun Menu
Makanan/Diet
3 Menyusun Spesifikasi Bahan
 Penilaian Pemohon Penilaian Mitra Bestari
(Self Assessment) (Peer Group)
No Rincian Kewenang Klinis
Tidak Tidak
Kompeten Supervisi Kompeten Supervisi
kompeten kompeten
Makanan/Diet khusus
4 Mengelola Sumber Daya
Manusia
5 Mengelola Biaya
Penyelenggaraan
Makanan/Diet Khusus
6 Mengelola Sarana Fisik dan
Peralatan Kerja
7 Menyelia Pemesanan Bahan
Makanan/Diet Khusus
8 Menyelia Penerimaan Bahan
Makanan/Diet Khusus
9 Menyelia Penyimpanan dan
Distribusi Bahan
Makanan/Diet Khusus
10 Menyelia Persiapan dan
Pengolahan Makanan/ Diet
Khusus
11 Mengembangkan/Modifikasi
Makanan/Diet Khusus
12 Menyelia Distribusi
Makanan/Diet Khusus
13 Menyelia Hygiene Penjamah
Makanan

14 Menyelia Sanitasi pada

Peralatan dan Lingkungan
Kerja
15 Melakukan Tindakan
Pencegahan dan Tindakan
Perbaikan

Catatan : Penilaian dilakukan dengan memberikan tanda ceklis (√) pada kolom yang telah sesuai.

KESIMPULAN :………………………..

REKOMENDASI :

1)………………..

2)………………..
SARAN PENGEMBANGAN :

1)……………………….

2)………………………

Bandung,…………………….. 2019

Ketua Tim Anggota Anggota

(…………………………………………………….) (……………………………………………………) (…………………………………………………….)