PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Revisi Ke Halaman

SPO-141/3-RSP 00 1/2

Tanggal Terbit DITETAPKAN OLEH

STANDAR
PROSEDUR DIREKTUR RUMAH SAKIT PASUNDAN
12/12/2023
OPERASIONAL
(SPO)
dr Fery Fardian.,M.MKes
PENGERTIAN Pengkajian awal keperawatan merupakan proses menggali data subjektif dan
data objektif oleh perawat sebagai Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pada
pasien baru atau pasien kontrol yang telah dilakukan pengkajian awal
keperawatan ≥30 hari, meliputi keluhan pasien, kondisi fisik, psikologis, status
sosial, riwayat alergi, riwayat kesehatan sebelumnya dan penggunaan obat-
obatan, skala nyeri pasien, risiko jatuh, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi
dan penegakan diagnosa keperawatan. Dilakukan di rawat jalan dilengkapi
sebelum pasien pulang atau masuk rawat inap jika pasien dirawat.
TUJUAN 1. Mengidentifikasi kebutuhan asuhan keperawatan pada pasien
2. Penegakkan masalah keperawatan pasien.
3. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
yang telah diidentifikasi.
4.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Pasundan Nomor:

SK-080/DIR-RSP/VIII/2023 Tentang Panduan Pengkajian Pasien.

PROSEDUR I. Tahap Pra Interaksi

A. Perawat membuka akun pasien dalam SIMRS dan membuka
formulir assesmen awal keperawatan sesuai populasi pasien
(Umum, Kandungan dan kebidanan, Anak dan Bayi)
B. Perawat melakukan cuci tangan.
C. Perawat menyiapkan alat pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan
(Masker bedah, sarung tangan non steril, Stetoskop, Penlight,
Spatel lidah, Reflek hammer)
D. Persiapan lingkungan
1. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk duduk di nurse
station.
II. Tahap Orientasi
A. perawat memberikan salam dan memperkenalkan diri pada
pasien dan keluarga
B. perawat melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Revisi Ke Halaman

SPO-141/3-RSP 00 2/2

menyebutkan nama dan tanggal lahir.

C. perawat menjelaskan tujuan pemeriksaan
D. perawat meminta persetujuan dan kesiapan pasien untuk
dilakukan pemeriksaan.
III. Tahap Kerja
A. Perawat melakukan anamnesa pada pasien atau keluarga tentang
keluhan atau kondisi yang dirasakan pasien saat ini.
B. Perawat melakukan pemeriksaan tanda vital pada pasien sesuai
kebutuhan.
C. Perawat mengkaji riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat-
obatan dan riwayat alergi.
D. Perawat mengkaji resiko jatuh dan asesmen nyeri.
E. Perawat menganalisis data dan informasi.
F. Perawat menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dan
merencanakan asuhan keperawatan pada pasien.
IV. Tahap Terminasi
A. Perawat menjelaskan hasil pengkajian awal keperawatan pada
pasien dan keluarga
B. Perawat menjelaskan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan.
V. Dokumentasi
A. dokumentasikan hasil pengkajian awal keperawatan didalam
formulir pengkajian awal keperawatan sesuai spesialistik dengan
mengisi formulir yang telah disediakan dalam SIMRS.
UNIT TERKAIT - Bidang Keperawatan
- Keperawatan Intalasi Rawat jalan
- Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi, Farmasi dan Gizi)

LEMBAR KETERANGAN REVISI

Rev. No Revisi halaman dan isi Tanggal berlaku