HARI: RM : (LABEL PASIEN) NO RM : □ KLINIK / RJ

NAMA : ANTRIAN NAMA : □ TELEKONSUL

TGL: JENIS KELAMIN : □ KLINIK / RJ JENIS KELAMIN : □ TELE DRIVETHRU
TGL LAHIR : □ TELE KONSUL TGL LAHIR : □ KLINIK LAKTASI
□ TELE DRIVETHRU _________ (LABEL PASIEN) □ 4D
□ KLINIK LAKTASI □ KLINIK TUKEM
NO ANTRIAN NAMA DOKTER : □ 4D
(STEMPEL) □ KLINIK TUKEM
_________

NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN PARAF

1 KONSUL DOKTER 1 KONSUL DOKTER
2 JASA OPERATOR USG 2 USG 2D
3 USG 2D 3 NST
4 TVS 4 USG 4D
5 PRINT USG 5 TVS
6 GYNEC 6 PASANG IUD
7 VT 7 LEPAS IUD
8 NST 8 GYNEC
9 PASANG IUD 9 TONGUE TIE
10 LEPAS IUD 10 ENDOKRIN
11 REPOSISI IUD 11 TINDIK BAYI
12 RAWAT LUKA 12 KLINIK LAKTASI
13 USG SCREENING 13 SUCTION
14 USG 4D 14 KB IMPLAN
15 JASA KONSUL FETO 15 VT
16 JASA RUJUKAN FETO 16 AFF KB IMPLAN
17 INJEKSI 17 USG SCREENING
18 ECHO 18 OKSIGEN
19 KLINIK LAKTASI 19 RESUSITASI
20 ENDOKRIN 20 USG KEPALA
21 TONGUE TIE 21 VAKSIN
22 TINDIK BAYI 22 PRINT USG
23 VAKSIN 23 JASA OPERATOR USG
24 ALKES 24 INJEKSI
25 RESEP 25 ALKES
26 LABORAT 26 RESEP
27 27 LABORAT

POLI : ................ POLI : ................

TANGGAL : ................ TANGGAL : ................

NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN PARAF NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN PARAF

1 KONSUL DOKTER 1 KONSUL DOKTER

2 USG 2D 2 USG 2D

3 NST 3 NST

4 USG 4D 4 USG 4D

5 TVS 5 TVS

6 PASANG IUD 6 PASANG IUD

7 LEPAS IUD 7 LEPAS IUD

8 GYNEC 8 GYNEC

9 TONGUE TIE 9 TONGUE TIE

10 ENDOKRIN 10 ENDOKRIN

11 TINDIK BAYI 11 TINDIK BAYI

12 KLINIK LAKTASI 12 KLINIK LAKTASI

13 SUCTION 13 SUCTION

14 KB IMPLAN 14 KB IMPLAN

15 VT 15 VT

16 AFF KB IMPLAN 16 AFF KB IMPLAN

17 USG SCREENING 17 USG SCREENING

18 OKSIGEN 18 OKSIGEN

19 RESUSITASI 19 RESUSITASI

20 USG KEPALA 20 USG KEPALA

21 VAKSIN 21 VAKSIN

22 PRINT USG 22 PRINT USG

23 JASA OPERATOR USG 23 JASA OPERATOR USG

24 INJEKSI 24 INJEKSI

25 ALKES 25 ALKES

26 RESEP 26 RESEP

27 27
LABORAT LABORAT
 IGD ................ IGD ................
TANGGAL : ................ TANGGAL : ................
DISERAHKAN KE KASIR DISERAHKAN KE KASIR
NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN
1 KONSUL DOKTER IGD 1 KONSUL DOKTER IGD
2 KONSUL BY PHONE 2 KONSUL BY PHONE
3 KONSUL DOKTER ANAK 3 KONSUL DOKTER ANAK
4 KONSUL DOKTER OBGYN 4 KONSUL DOKTER OBGYN
5 RAWAT LUKA KECIL 5 RAWAT LUKA KECIL
6 RAWAT LUKA SEDANG 6 RAWAT LUKA SEDANG
7 RAWAT LUKA BESAR 7 RAWAT LUKA BESAR
8 HEACTING 8 HEACTING
9 NEBULIZER 9 NEBULIZER
10 TONGUE TIE 10 TONGUE TIE
11 TINDIK BAYI 11 TINDIK BAYI
12 SUCTION 12 SUCTION
13 VT 13 VT
14 NST 14 NST
15 OKSIGEN 15 OKSIGEN
16 RESUSITASI 16 RESUSITASI
17 INJEKSI 17 INJEKSI
18 AMBULANCE 18 AMBULANCE
19 PASANG INFUS 19 PASANG INFUS
20 EKG 20 EKG
21 USG 2D 21 USG 2D
22 FARMASI 22 FARMASI
23 LABORATORIUM 23 LABORATORIUM
24 24
25 25
26 26

27 27

IGD ................ IGD ................

TANGGAL : ................ TANGGAL : ................
DISERAHKAN KE KASIR DISERAHKAN KE KASIR
NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN NO TINDAKAN SATUAN KETERANGAN

1 KONSUL DOKTER IGD 1 KONSUL DOKTER IGD

2 KONSUL BY PHONE 2 KONSUL BY PHONE

3 KONSUL DOKTER ANAK 3 KONSUL DOKTER ANAK

4 KONSUL DOKTER OBGYN 4 KONSUL DOKTER OBGYN

5 RAWAT LUKA KECIL 5 RAWAT LUKA KECIL

6 RAWAT LUKA SEDANG 6 RAWAT LUKA SEDANG

7 RAWAT LUKA BESAR 7 RAWAT LUKA BESAR

8 HEACTING 8 HEACTING

9 NEBULIZER 9 NEBULIZER

10 TONGUE TIE 10 TONGUE TIE

11 TINDIK BAYI 11 TINDIK BAYI

12 SUCTION 12 SUCTION

13 VT 13 VT

14 NST 14 NST

15 OKSIGEN 15 OKSIGEN

16 RESUSITASI 16 RESUSITASI

17 INJEKSI 17 INJEKSI

18 AMBULANCE 18 AMBULANCE

19 PASANG INFUS 19 PASANG INFUS

20 EKG 20 EKG

21 USG 2D 21 USG 2D

22 FARMASI 22 FARMASI

23 LABORATORIUM 23 LABORATORIUM

24 24

25 25
26 26

27 27
 HARAP SERAHKAN KE KASIR HARAP SERAHKAN KE KASIR
RM : RM :
HARI: NAMA : HARI: NAMA :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
TGL: □ KLINIK / RJ TGL: TGL LAHIR : □ KLINIK / RJ
TGL LAHIR : □ TELE KONSUL
(LABEL PASIEN) □ TELE KONSUL (LABEL PASIEN)
□ TELE DRIVETHRU □ TELE DRIVETHRU
NO □ KLINIK LAKTASI NO □ KLINIK LAKTASI
ANTRIAN □ 4D ANTRIAN □ 4D
NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM
(STEMPEL DOKTER) (STEMPEL DOKTER)
_________ _________

NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF

1 KONSUL DOKTER 1 KONSUL DOKTER
2 JASA OPERATOR USG 2 JASA OPERATOR USG
3 USG 2D 3 USG 2D
4 TVS 4 TVS
5 PRINT USG 5 PRINT USG
6 GYNEC 6 GYNEC
7 VT 7 VT
8 NST 8 NST
9 PASANG IUD 9 PASANG IUD
10 LEPAS IUD 10 LEPAS IUD
11 REPOSISI IUD 11 REPOSISI IUD
12 RAWAT LUKA 12 RAWAT LUKA
13 USG SKRINING 13 USG SKRINING
14 USG 4D 14 USG 4D
15 JASA KONSUL FETO 15 JASA KONSUL FETO
16 JASA RUJUKAN FETO 16 JASA RUJUKAN FETO
17 INJEKSI 17 INJEKSI
18 ECHO 18 ECHO
19 KLINIK LAKTASI 19 KLINIK LAKTASI
20 ENDOKRIN 20 ENDOKRIN
21 TONGUE TIE 21 TONGUE TIE
22 TINDIK BAYI 22 TINDIK BAYI
23 VAKSIN 23 VAKSIN
24 ALKES 24 ALKES
25 RESEP 25 RESEP
26 LABORAT 26 LABORAT

HARAP SERAHKAN KE KASIR HARAP SERAHKAN KE KASIR

RM : RM :
HARI: NAMA : HARI: NAMA :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
TGL: □ KLINIK / RJ TGL: TGL LAHIR : □ KLINIK / RJ
TGL LAHIR : □ TELE KONSUL
(LABEL PASIEN) □ TELE KONSUL (LABEL PASIEN)
□ TELE DRIVETHRU □ TELE DRIVETHRU
NO □ KLINIK LAKTASI NO □ KLINIK LAKTASI
ANTRIAN □ 4D ANTRIAN □ 4D
NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM
(STEMPEL DOKTER) (STEMPEL DOKTER)
_________ _________

NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF

1 KONSUL DOKTER 1 KONSUL DOKTER
2 JASA OPERATOR USG 2 JASA OPERATOR USG
3 USG 2D 3 USG 2D
4 TVS 4 TVS
5 PRINT USG 5 PRINT USG
6 GYNEC 6 GYNEC
7 VT 7 VT
8 NST 8 NST
9 PASANG IUD 9 PASANG IUD
10 LEPAS IUD 10 LEPAS IUD
11 REPOSISI IUD 11 REPOSISI IUD
12 RAWAT LUKA 12 RAWAT LUKA
13 USG SKRINING 13 USG SKRINING
14 USG 4D 14 USG 4D
15 JASA KONSUL FETO 15 JASA KONSUL FETO
16 JASA RUJUKAN FETO 16 JASA RUJUKAN FETO
17 INJEKSI 17 INJEKSI
18 ECHO 18 ECHO
19 KLINIK LAKTASI 19 KLINIK LAKTASI
20 ENDOKRIN 20 ENDOKRIN
21 TONGUE TIE 21 TONGUE TIE
22 TINDIK BAYI 22 TINDIK BAYI
23 VAKSIN 23 VAKSIN
24 ALKES 24 ALKES
25 RESEP 25 RESEP
26 LABORAT 26 LABORAT

HARAP SERAHKAN KE KASIR HARAP SERAHKAN KE KASIR

RM : RM :
HARI: NAMA : HARI: NAMA :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
TGL: □ KLINIK / RJ TGL: TGL LAHIR : □ KLINIK / RJ
TGL LAHIR :
(LABEL PASIEN) □ TELE KONSUL (LABEL PASIEN) □ TELE KONSUL
□ TELE DRIVETHRU □ TELE DRIVETHRU
NO □ KLINIK LAKTASI NO □ KLINIK LAKTASI
ANTRIAN □ 4D ANTRIAN □ 4D
NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM NAMA DOKTER : □ KLINIK TUKEM
(STEMPEL DOKTER) (STEMPEL DOKTER)
_________ _________

NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF NO TINDAKAN √ / FREE KETERANGAN PARAF

1 KONSUL DOKTER 1 KONSUL DOKTER
2 JASA OPERATOR USG 2 JASA OPERATOR USG
3 USG 2D 3 USG 2D
4 TVS 4 TVS
5 PRINT USG 5 PRINT USG
6 GYNEC 6 GYNEC
7 VT 7 VT
8 NST 8 NST
9 PASANG IUD 9 PASANG IUD
10 LEPAS IUD 10 LEPAS IUD
11 REPOSISI IUD 11 REPOSISI IUD
12 RAWAT LUKA 12 RAWAT LUKA
13 USG SKRINING 13 USG SKRINING
14 USG 4D 14 USG 4D
15 JASA KONSUL FETO 15 JASA KONSUL FETO
16 JASA RUJUKAN FETO 16 JASA RUJUKAN FETO
17 INJEKSI 17 INJEKSI
18 ECHO 18 ECHO
19 KLINIK LAKTASI 19 KLINIK LAKTASI
20 ENDOKRIN 20 ENDOKRIN
21 TONGUE TIE 21 TONGUE TIE
22 TINDIK BAYI 22 TINDIK BAYI
23 VAKSIN 23 VAKSIN
24 ALKES 24 ALKES
25 RESEP 25 RESEP
26 LABORAT 26 LABORAT