Perihal : Kredensial/ Rekredensial/Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Karumkit RS Bunda Surabaya
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Bunda Surabaya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Surabaya,……………2019
Pemohon

(dr. Adi Habibi,Sp.RAD)

Berkas yang diperlukan
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy Sertifikat Kompetensi
3. Foto copy STR
4. Foto copy SIP
5. FC Sertifikat Pelatiahan 3 tahun terakhir yang terkait
6. FC ACLS/ATCLS/PPGD/BHD/Life Support lain yang masih berlaku
7. Curiculum Vitae
8. Foto copy Transkrip nilai
9. Foto copy KTP
10. Sertifikat Penghargaan (jika ada)
Ket : ⁕Coret yang tidak perlu
Lampiran Permohonan Surat Penugasan Klinis Dokter Spesialis Radiologi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
M DS
RONTGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDEL AP/LAT
3 SCULLER & STENVER
4 WATER’S
5 TMJ
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
7 CLAVICULA
8 SHOULDER AP/LAT
9 HUMERUS AP/LAT
10 ELBOW JOINT AP/LAT
11 ANTHEBRACHII AP/LAT
12 WRIST JOINT AP/LAT
13 MANUS AP/LAT
14 THORACOLUMBAL AP/LAT
15 LUMBOSACRAL AP/LAT
16 BNO POLOS
17 ABDOMENT 3 POSISI (AP, ½ DUDUK,
LLD)
18 PELPIS AP/LAT
19 HIP JOINT AP/LAT
20 FEMUR AP/LAT
21 GENU AP/LAT
22 CRURIS AP/LAT
23 ANKLE JOINT AP/LAAT
24 PEDIS AP/LAT
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA
MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27 MAMMAE
28 HEPAR
29 GALL BLADDER
30 PANCREAS
31 LIEN
No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
M DS
USG
32 ILIACAL
33 REN
34 URETER
35 VESICA URINARIA
36 PROSTAT
37 APPENDIX
38 COLON/MASSA INTRA ABDOMENT
39 TESTIS/SCROTUM
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41 UTERUS
42 AGNEXA
43 KEHAMILAN
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

No Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui

M DS
PROSEDUR
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULAGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI:

M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Surabaya,……………………2019
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Adi Habibi,Sp.RAD) (drg. Susy Indrawati)

Anggota :

1.……………………………

2.……………………………
 FORM REKOMENDASI DARI KOMITE MEDIS KE KARUMKIT
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

No : 014/RSB/KOMED/VIII/2019
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik

Kepada Yth.
Karumkit RS Bunda Surabaya
di
Surabaya

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite kredensial melakukan Re-Kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasiakan dr. Adi Habibi,Sp.RAD, dapat diberikan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) sebagai staf medis diRumah Sakit Bunda.
Untuk itu diusulkan kepada Karumkit Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas permohonanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua Komite Medis

dr. Haryson Tondi Winoto, Sp.A

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

dr. Adi Habibi,SpRAD
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
M DS
RONTGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ √
2 SCHEDEL AP/LAT √
3 SCULLER & STENVER √
4 WATER’S √
5 TMJ √
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL √
7 CLAVICULA √
8 SHOULDER AP/LAT √
9 HUMERUS AP/LAT √
10 ELBOW JOINT AP/LAT √
11 ANTHEBRACHII AP/LAT √
12 WRIST JOINT AP/LAT √
13 MANUS AP/LAT √
14 THORACOLUMBAL AP/LAT √
15 LUMBOSACRAL AP/LAT √
16 BNO POLOS √
17 ABDOMENT 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, √
LLD)
18 PELPIS AP/LAT √
19 HIP JOINT AP/LAT √
20 FEMUR AP/LAT √
21 GENU AP/LAT √
22 CRURIS AP/LAT √
23 ANKLE JOINT AP/LAAT √
24 PEDIS AP/LAT √
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA √
MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS √
27 MAMMAE √
28 HEPAR √
29 GALL BLADDER √
30 PANCREAS √
31 LIEN √
USG
32 ILIACAL √
33 REN √
34 URETER √
35 VESICA URINARIA √
36 PROSTAT √
37 APPENDIX √
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
M DS
USG
38 COLON/MASSA INTRA ABDOMENT √
39 TESTIS/SCROTUM √
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL √
41 UTERUS √
42 AGNEXA √
43 KEHAMILAN √
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

M DS
PROSEDUR
1 BNO IVP √
2 COLON IN LOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULAGRAFI √
6 MAAG DUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI:

M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi