PENJARINGAN / VALIDASI DATA

PENDIDIKAN KHUSUS-PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2012

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah *) : SDN KANDANGAN I-121 SURABAYA
2. Alamat : Jl. Raya Kandangan No.28-30 Kec. Benowo Kota Surabaya
3. Nomor Identias Sekolah : 20533441
4. Nomor Statistik Sekolah : 101056018006
5. Akreditasi :A
6. Status Sekolah : Negeri
7. Status Gedung : Milik sendiri

B. SEKOLAH PENYELENGGARA INKLUSIF (TK/SD/SMP/SMA*)

Jumlah Siswa / Jenis Ketunaan
Kelas Jumlah
A B C C1 D D1 G LB BL Autis
1 1 7 1 9
2 1 6 1 8
3 3 2 1 6
4 4 4
5 4 4
6 1 1

Jumlah 4 1 24 3 32

C. DAFTAR NAMA SISWA INKLUSI, JENIS KETUNAAN : A, B, C, C1, D, D1, G, DAN AUTIS
No. Jenis Tempat/Tgl.
No Nama Siswa Kelas Nama Ortu Alamat
Induk Kelainan Lahir
1 3 Border line Kandangan
Siti Riyanti Nur Kudus, 25 April
3465 Samsi Gunung Tangsi
M 2002
II/13
2 3 Mental
Rida Trisna Sby, 24 Oktober Kandangan
3548 Retardation Tri Wahyudi
Divanti 2002 Mulya 3 D/ 19
ringan
3 3 Mental Kandangan
Handy Marselino Sby, 17 Mei
3612 Retardation Suyadi Rejo Gg Raya
Ardiyadi ringan
2003
RT. 06
4 3 Mental Kandangan Gg
Andy Mei Sby, 01 Mei
3601 Retardation Sakir 3/41 RT.5 RW.
Kurniawan ringan
2003
I
5 Sri Nur Faidah 5 Border Line Sby, 30 Des Kandangan
3372 Saji
2001 Darma RT. IV
6 6 Lambat Sby, 27 Septr Kasman Kandangan
Bagas Andriyanto 3143 belajar 1999 Triyono Rejo 4 RT. 6
7 Nathanael Agung 3 Lambat SURABAYA GATOT Kandangan Jaya
3623
P belajar 02-07-2003 ASHARI 3/37
8 Novi Agustin 4 Border Line Surabaya, 11- Agus Kandanga Rejo
3366
11-1999 Legiman RT 6 RW 1
9 4 Kesulitan Surabaya 03-22- H.Fachruddin
Argo Setia Kawan 3306 KLAKAHREJO
belajar 2002 Supeno
10 Mustofa Bisri 4 Kesulitan Sby, 04 Mei Sememi jaya
3452 Mardi
belajar 2001 53A
11 2 Kesulitan Muyo Rejo
Idham Fadlur Surabaya,30-05-
3759 belajar Husaini Baru Babat
Rohman 2003
Jerawat
12 2 Kesulitan Perum Griya
Hafidhah Marwa Jakarta,19-04-
3782 belajar Zainal Arifin Citra Asri
Sakira 2003
RW30/02
13 Patricia 3771 2 Kesulitan Surabaya,29-05- Hariyanto Bandarejo 3 RT
 Widyaningrum belajar 2004 003/RW 005

14 Artha Bayu 3745 2 Kesulitan Sby,10-07-2003 Agus Manan Bandarejo III /19
Prasetya belajar Rt 3

15 Jonathan Hose 2 Border Surabaya,25-01- Michael Kampung

3675 Line
Melatu 2004 Yulius K Malang Kulon
16 Anggi Vena 3262 5 Kesulitan Sby,09-03-2000 Bambang Raya Tengger
belajar RT2/RW 2
17 3287 5 Kesulitan Sby,25-05-2000 Muklis Griya Citra Asri
M. Rizalul .M
belajar RM 28/49 Sby

18 2 Kesulitan Kandangan
Erfan Prasetyo Surabaya,16-10- Yoyok
3669 belajar Gunung Tangsi
2003 Prasetyo
03
19 Yusup Wibisono 2 Kesulitan Surabaya,05-09- Budi Wonolo 20 Gg
3697
belajar 2003 Setiawan Modin
20 2 Down Balong sari
Nakita Nasha syndrom Surabaya,30-03-
2783 Abas tama timur
Kamila 2002
6H/07
21 1 Mental
Agung saputra Surabaya,18-01- Kandangan
3866 Retardation Suwono
dewa ringan 2004 Gunung 18
22 1 Border Perum bukit
Line Purbalingga,03- Teguh
Audy putri jasmin 3870 citra darmo D
01-2004 Prabowo
24
23 Ahmad Azar 1 Kesulitan Banjarmasin,02- Kandangan 1G
3864 Sahran
belajar 08-2004 RT 01/RW 01
24 Oktavio Guntur 1 Hiperaktif Surabaya,25-10- Sememi jaya
3889 Aluwan
Alfianto 2004 selatan 1/29
25 1 Kesulitan Surabaya,19-05- Griya citra asri
Rahma Indriyanto 3902 Suheriyanto
belajar 2002 RM 23/27
26 1 Kesulitan Kandangan
Azizan Ghofur Sby, 24-09- Moch.
3834 belajar gunung darma
2004 Rochim
2/52
27 Desi 1 Kesulitan Kandangan
3835 Sby,31-12-2004 Satukin
Kurniawatiningsih belajar gunung bakti
28 1 Lambat Kandangan
Faisal Kurniawan Belajar
3796 Sby,15-12-2004 Munawan Gunung Tangsi
1
29 Ilham Triyudho S 1 Kesulitan Pondok
3803 Sby,23-09-2004 Supriyanto
belajar Benowo Indah
30 5 Kesulitan Kandangan Jaya
Wawan Hari P 3336 Sby,15-04-2000 Samin
belajar 1/58
31 David Chandra H 1 Kesulitan Kandangan Jaya
3794 Sby,02-09-2005 Saifudin
belajar 3/37A
32 Ratih Ambarwati Kesulitan Joko Kandangan
3632 Sby,06-05-2003
belajar Umbaran Rejo Gg 6/11

D. KETENAGAAN
Pangk Status Ijasah
Sertifikasi
No Nama/NIP at/ Jabatan
PNS GB GTT S2 S1 D1 D2 (Sdh/Blm)
Gol
Chamalah,S.Pd,
M.Si Kepala Sudah
1 IVb  
19590531 Sekolah
197803 2 03
2 Dra.Musriani IVb Guru  
Sudah
19550308
197803 2 004
3 Suparno A,Ma IVa Guru   Sudah
19560712
 197803 1 016

4 Maemunah,S.Pd IVa Guru  

Sudah
19651024
199202 2 003
5 Asia Nurm ,S.Pd IVa Guru  
Sudah
19580528
199001 2 001
6 Rumiyati,S.Pd IVa Guru  
Sudah
19631129
199202 2 002
7 Andreas AUS IIId Guru   Belum
19640624
198604 1 002
8 Urip Arifin,S.Pd IVa Guru  
Sudah
19581229
198201 1 002
9 Mimik Sri IIIc Guru   Belum
Utami,S.Pd
19651128
200012 2 001
10 Kuntartiningsih IVa Guru  
S.Pd,SD Sudah
NIP.19720426
199912 2 001
11 Rosiana,S.Pd IIb Guru  
Sudah
19700106
200701 2 011
12 Eni Mardyani IIa Guru   Belum
,S.Pd
19690103
200801 2 016
13 Djumiati,S.Pd IIa Guru  
Sudah
19711113
200801 2 005
14 Sri IIc Guru  
Wahyuningsih
,S.Pd,SD Sudah
19830119
200501 2 012

15 Wahyuningsih,S - Guru   Belum

.Pd
16 Sri Hijrayanti - Guru   Belum
,S.Pd
17 Syamsul Anam - Guru   Belum
,S.Pd
18 Sulistyawati - Guru   Belum
,S,SOS
19 Ainun S.Ag -- Guru   Belum

20 Nurul Chikma - Guru   Belum

PLB

Kepala Sekolah

Chamalah,S.Pd,M.Si
NIP.19590531 197803 2 001
 PENJARINGAN / VALIDASI DATA
SISWA DAN GURU TAHUN 2012

NAMA LEMBAGA : SDN KANDANGAN I-121

JENJANG : INKLUSI

KOTA : SURABAYA

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
JL. GENTENGKALI .NO. 33 SURABAYA