DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018

TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 1998 s/d 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥ 7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
SEKOLAH /KELAS :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-3
KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL VAKSINASI KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI STATUS IMUNISASI

NAMA ORANG TUA BAPAK / "D" SETELAH SUB
NO NAMA SASARAN TANGGAL LAHIR ALAMAT ALASAN BELUM TGL RENCANA PIN DIFTERI 3
IBU Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIVAKSINASI VAKSINASI PUTARAN

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13

Abd Latief Alm & Erma

1 Annisa Nurillah Karunia Rahmani Kediri, 05 Juli 2002 RT 2/2 Bangkok, Gurah Kediri
Yuniwiati
Imam Jauhari & Diana
2 Hasan Ibrahim Zaim Al Banni Blitar, 19 Juli 2001 Jln. Raga Kawi No. 27 Gandusari
Fajriyah

Sutrisno Budi Siswoto & Ita

3 Hawa Rhumaisha Blitar, 07 Juli 2002 Ds. Popoh RT 4 RW 1 Selopuro Blitar
Krisnawati

Ahmad Dzikri & Maratus Dusun Besukdowo Desa Ringinanom, Kec

4 Ilma Asy Syahidah Blitar, 13 November 2002
Sholihah Udanawu

5 Jiwa Joyunfa Sarjono & Yuniatun Banyumas, 11 Oktober 2002 Klemunan Wlingi

6 Lailatul Maghfiroh Sumar & Lilik Setiyarni Blitar, 04 Desember 2001 Sawerntar RT 3 Rw 1

Purwanto & Sri

7 Malinda Fitri Damaningsih Blitar, 19 Januari 2002 Ds Salamrejo Kec Binangun
Setyaningsih

8 Mohammad Azif Fauzi Nur Nurhadi & Zuliati Blitar, 27 Maret 2002 Dsn Bence RT 01 RW 03 Garum Blitar

9 Mohammad Anaam Nafiis Sukarni & Jumiani Blitar, 02 Juni 2002 Jln Veteran 138

Yudi Cahyono / Zamliyah

10 Muh. Zaldi Hidayat Gresik, 02 April 2002 Jln. Legundi 43 RT 5 RW 1 Sananwetan
Arifianti

11 Mulk Adam Husen Alfath Sujoko & Martin Blitar, 27 Oktober 2001 Rejosari Gandusari

Edi Sunarto & Endang

12 Naila Nafiisa kediri, 19 Mei 2002 Dsn. Bringin kec Wonosari Kediri
Ariana Fitri

13 Nayandra Prayudira Adam Rastiko Yudihar & Irmawati Jakarta, 25 Mei 2002 Jln Sumba Gang 2

M. Taufiq Suharto &

14 Rifqi Afif Dzaki Saifullah Denpasar, 18 April 2001 Papungan RT 3 RW 7
Maruina Supratiwi Rahvu

15 Tsania Salsabiila Yoyok Dwi Rianto & Sadiah Jakarta, 25 Juni 2001 Jalan Demuk 113 A Tulungagung

Syamsudin & Siti

16 Tsabitah Azzahra A. R Blitar, 12 Juli 2001 Ngade Gogodeso RT 1 RW 4 Kanigoro
Mutmainah

17 Zidny Maziya Wahyudi & Watrin Setyorini Blitar, 14 Februari 2002 Sawerntar RT 3 Rw 16 Kanigoro

Jalan Kedondong No. 9 RT 3 RW 4 Tangkil

18 Anwar Al Bana Khoiri Zakaria & Nurjamilah Blitar, 30 Maret 2001
Wlingi
Catatan : JUM'AT, 16 MARET 2018
LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN Pendata, Vaksinator,
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas
Jml Vaksin DPT-HB-Hib = /
Jumlah ADS = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORIdifteri dilaksanakan .........................................
Jumlah Safety Box = / ..........................
...
Tulungagung, 1
 DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018 DAFTAR NAMA SASARAN O
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 1998 s/d 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥ 7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN TANGGAL
ANTIGEN TdLAHIR MULAI 1 FEBRUARI 1998 s/d 1 FEBR
SEKOLAH /KELAS : SEKOLAH /KELAS :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-3 PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN/KOTA :
NAMA STATUS NAMA
NAMA ORANG TANGGAL VAKSINASI
KHUSUS BAGIALASAN
SASARAN YG TGL
BELUM DIVAKSINASI
IMUNISASI NAMA ORANG
TANGGA "D" SETELAH
NO SASARA TUA ALAMAT BELUM RENCANA SUB PIN NO SASARA TUA
L LAHIR Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3
N BAPAK / DIVAKSIN VAKSINAS DIFTERI 3 N BAPAK /
ASI I PUTARAN
1 2 IBU
3 4 7 8 9 10 11 12 13 14.8 IBU
16.054545455 17.309090909

Bagus Bagus
Ds. Tlogo
Handoko Blitar, 09 Handoko
II RT 2
1 Abdillah & Seksi Agustus 1 Abdillah & Seksi
RW 4,
Hariningsi 2000 Hariningsi
Kanigoro
h h
Ds.
Sholeh Slorok Rt Sholeh
2 Aida ShofRiyadi & Tulungagun01 RW 02 2 Aida ShofRiyadi &
Purwanti kec Purwanti
Garum

Jln.
Legundi
no 48 RT
3 Aisyah HaSugeng Wah
Blitar, 08 3 Aisyah HaSugeng Wah
3 RW 1
Sananwet
an
 Jln.
Sumba
gang
Markito & Mojo. Markito &
5 Aisyah Nu Manukwari, 5 Aisyah Nu
Sriati Sumber Sriati
Blimbing
Karangte
ngah

Ahmad Ahmad
Jln.
Sholeh & Sholeh &
6 Ashma' Ha Blitar, 11 Kedondon 6 Ashma' Ha
Siti Siti
g no 29
Masruroh Masruroh
Daryono Daryono
Blitar, 22 Jln
& Siti & Siti
7 Azizah Am Januari Sumba 7 Azizah Am
Noer Noer
2001 No. 50
Khayati Khayati

Krakal RT
Jumiran & Jumiran &
1 RW 4
8 Ineza DwiTupik Blitar, 10 8 Ineza DwiTupik
Klemunan
Hartini Hartini
Wlingi

Muda Muda
Karyasin Dadaplan Karyasin
9 Irfan Fai & Ni' Blitar, 24 Agu Rt 5 9 Irfan Fai & Ni'
Matussia Rw 1 Matussia
mah mah

Mohamad Ds. Mohamad

Irwan & Tegalasri Irwan &
10 Jabbar Al Blitar, 17 10 Jabbar Al
Hartiningt RT 3 RW Hartiningt
yas 1 Wlingi yas
 Jl.
Lengsat
Mokhsinin Mokhsinin
Pasirpanj
11 Jauharin N& Titut Pangkal Bu 11 Jauharin N& Titut
ang
Suparni Suparni
Kalimanta
n Tengah

Samsulha Samsulha
Bendopon
12 di &
Muhammad Blitar, 26 12 di &
Muhammad
ggok
Rufaidah Rufaidah

Priyatno Blitar, 07 Jln . Priyatno

13 Nadila Wa& Rahayu Oktober Tarakan 13 Nadila Wa& Rahayu
Andini 2002 No 24 Andini

Rosyidi & Jln Rosyidi &

Blitar, 29
Khafidlotu Blimbing Khafidlotu
14 Qoimah Bi Oktober 14 Qoimah Bi
l RT 02 l
2000
Mufaidah RW 02 Mufaidah
Jln.
Anang Anang
Cermara
Sujarwo & Sujarwo &
15 Salsabila Blitar, 13 No. 227 15 Salsabila
Erni Erni
Karangsa
Irawati Irawati
ri
Ds.
Khusnul Khusnul
Gandusar
Yaqin & Yaqin &
16 Salwa Riz Blitar, 10 i Rt.2 16 Salwa Riz
Binti Binti
Rw.3
Sa'adah Sa'adah
Talun
 Deddi Ary Deddi Ary
Setiyawa Setiyawa
n & Sri JLn. Jawa n & Sri
17 Adzkia Ba Yogyakarta, 17 Adzkia Ba
Hastuti No 65 A Hastuti
Rahayuni Rahayuni
ngsih ngsih

Catatan : JUM'AT, 16 MARET 2018 Catatan :

Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta LOGISTIK DITERIMA / Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta
Pendata, Vaksinator,
oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi Jml VaksinDIGUNAKAN
DPT-HB-Hib = / oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi
di tingkat Kecamatan/Puskesmas di tingkat Kecamatan/Puskesmas
Jumlah ADS = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas
kesehatan saat kegiatan ORIdifteri .................. kesehatan saat kegiatan ORIdifteri
dilaksanakan Jumlah Safety Box = / .................. dilaksanakan
........ .................
DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2019
1 FEBRUARI 1998 s/d 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥ 7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td

FORM : ORI-DESA-4

STATUS
TANGGAL VAKSINASI
KHUSUS BAGIALASAN
SASARAN YG TGL
BELUM DIVAKSINASI
IMUNISASI
TANGGA "D" SETELAH
ALAMAT BELUM RENCANA
L LAHIR SUB PIN
Putaran 4 Putaran 5 Putaran 6 DIVAKSIN VAKSINAS DIFTERI 3
ASI I PUTARAN
18.563636364 19.818181818 21.072727273 22.327272727 23.581818182 24.836363636 26.090909091 27.345454545

Ds. Tlogo
Blitar, 09
II RT 2
Agustus
RW 4,
2001
Kanigoro

Ds.
Slorok Rt
Tulungagun01 RW 02
kec
Garum

Jln.
Legundi
no 48 RT
Blitar, 08
3 RW 1
Sananwet
an
 Jln.
Sumba
gang
Mojo.
Manukwari,
Sumber
Blimbing
Karangte
ngah

Jln.
Blitar, 11 Kedondon
g no 30

Blitar, 22 Jln
Januari Sumba
2002 No. 51

Krakal RT
1 RW 4
Blitar, 10
Klemunan
Wlingi

Dadaplan
Blitar, 24 Agu Rt 5
Rw 2

Ds.
Tegalasri
Blitar, 17
RT 3 RW
1 Wlingi
 Jl.
Lengsat
Pasirpanj
Pangkal Bu
ang
Kalimanta
n Tengah

Bendopon
Blitar, 26
ggok

Blitar, 07 Jln .
Oktober Tarakan
2003 No 25

Jln
Blitar, 29
Blimbing
Oktober
RT 02
2001
RW 03
Jln.
Cermara
Blitar, 13 No. 227
Karangsa
ri
Ds.
Gandusar
Blitar, 10 i Rt.2
Rw.3
Talun
 JLn. Jawa
Yogyakarta,
No 65 A

JUM'AT, 16 MARET 2019

p diisi dan dibawa-serta LOGISTIK DITERIMA /
Pendata, Vaksinator,
t pertemuan sosialisasi Jml VaksinDIGUNAKAN
DPT-HB-Hib = /
Puskesmas
Jumlah ADS = /
h vaksinator/petugas
an ORIdifteri ..................
Jumlah Safety Box = / ..................
........ .................
 DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 1998 s/d 1 FEBRUARI 2010 (USIA ≥ 7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
SEKOLAH /KELAS :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-3
KABUPATEN/KOTA :

NO NAMA SASARAN NAMA ORANG TUA BAPAK / IBU TANGGAL LAHIR ALAMAT TANGGAL VAKSINASI STATUS IMUNISASI "D" SETELAH SUB PIN DIFTERI 3 PUTARAN
KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI
Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 ALASAN BELUM DIVA
TGL RENCANA VAKSINASI

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13

1 Abdillah Ali Akbar Bagus Handoko & Seksi Hariningsih Blitar, 09 Agustus 2000 Ds. Tlogo II RT 2 RW 4, Kanigoro

2 Aida Shofiya Hidayah Sholeh Riyadi & Purwanti Tulungagung, 15 April 2000 Ds. Slorok Rt 01 RW 02 kec Garum

3 Aisyah Hanifah Al Izzah Sugeng Wahono & Tri Widiarti Blitar, 08 Agustus 2001 Jln. Legundi no 48 RT 3 RW 1 Sananwetan

5 Aisyah Nurfii Jannah Markito & Sriati Manukwari, 19 April 2001 Jln. Sumba Sumber Blimbing Karangtengah

6 Ashma' Hayatul Shobrina Ahmad Sholeh & Siti Masruroh Blitar, 11 Juni 2001 Jln. Kedondong no 29

7 Azizah Amatullah Daryono & Siti Noer Khayati Blitar, 22 Januari 2001 Jln Sumba No. 50

8 Ineza Dwi Sakina Jumiran & Tupik Hartini Blitar, 10 Agustus 2000 Krakal RT 1 RW 4 Klemunan Wlingi

9 Irfan Faishal Maulana Muda Karyasin & Ni' Matussiamah Blitar, 24 April 2001 Dadaplangu Rt 5 Rw 1

10 Jabbar Al-Samawat Mohamad Irwan & Hartiningtyas Blitar, 17 Maret 2001 Ds. Tegalasri RT 3 RW 1 Wlingi

11 Jauharin Nafis Alghifary Mokhsinin & Titut Suparni Pangkal Bun, 22 Juni 2001 Jl. Lengsat Pasirpanjang Kalimantan Tengah

12 Muhammad Risa Hendrawan Samsulhadi & Rufaidah Blitar, 26 Mei 2001 Bendoponggok

13 Nadila Wahyu Pramadani Priyatno & Rahayu Andini Blitar, 07 Oktober 2002 Jln . Tarakan No 24

14 Qoimah Bil Qisthi Rosyidi & Khafidlotul Mufaidah Blitar, 29 Oktober 2000 Jln Blimbing RT 02 RW 02

15 Salsabila Rahmania Sujarwo Anang Sujarwo & Erni Irawati Blitar, 13 Januari 2001 Jln. Cermara No. 227 Karangsari

16 Salwa Rizqiya Khusnul Yaqin & Binti Sa'adah Blitar, 10 Desember 2000 Ds. Gandusari Rt.2 Rw.3 Talun

17 Adzkia Balqis Baiduri Deddi Ary Setiyawan & Sri Hastuti Rahayuningsih Yogyakarta, 19 Juli 2000 JLn. Jawa No 65 A

Catatan : JUM'AT, 16 MARET 2018

Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN Pendata, Vaksinator,
Jml Vaksin DPT-HB-Hib = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORIdifteri dilaksanakan Jumlah ADS = /
Jumlah Safety Box = / ...................................... ..........................