Data Atlet 2018

DATA ATLET PUTRA
KEJURDA PRA PORPROV V BANTEN

TAHUN 2018
CABANG OLAHRAGA
BOLA VOLI
NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 BAMBANG SISWANTORO, S.Pd Sudirman Indah Blok H2C No. 6 Rt. 12/01 Tigaraksa Tangerang Banjarnegara, 09 Oktober 1973
2 SETIAWAN BUDI UTOMO Mulya Asri I Blok B1/21 Kel. Sukamulya Kecamatan Cikupa Klaten, 01 Februari 1970
3 SUMARDI Kp. Sodong Rt. 003/001 Kecamatan Tigaraksa Cimahi, 11 Nopember 1968
Perum Taman Walet, Blok SA-13 No32 Rt.003/011 Ds.Sindang
4 FENGKY PRAYOGA Nanjungan, 19 Februari 1998
Sari-Pasar
Perum Taman Kemis
Buah Blok AB-5 No29 Rt.005/012 Ds. Sukamantri-
5 TITAN ARDHIHIRO INDRAWAN Boyolali, 07 Februari 2000
Pasar KemisMustika Blok C.15/51 Rt.005/008 Ds. Pasir Nangka-
Perumahan
6 FATHURAHMAN NURFAUZI Ciamis, 03 Januari 1999
Tigaraksa.
7 NUR'ALAM DWI PUTRA Kp. Sampora Rt.002/002 Desa Sampora-Cisauk Tangerang, 14 mei 1999
8 ALIF ANANDA SUANDA Taman Adiasa Blok Rt. 002/006 Desa Cikuya-Solear Tangerang, 08 Maret 2000
9 DIKY DWI BAGUS Taman Adiasa Blok N.18/04 Rt. 003/006 Ds.Cikuya-Solear Tangerang, 08 Desembere 1997
10 VIONA ADI PRANATA Jl./ Serayu II Blok F.39/22 Pd Indah Ds. Kutabumi-Pasar Kemis Tangerang, 17 Juli 1995
Taman Buah Sukamantri Blok AA-4 NO. 15 Ds. Sukamantri-Pasar
11 ANGGITA PAMUKTI Tangerang, 26 Mei 1998
Kemis
12 IMAM MAMDHU Kp. Klebet Rt. 004/001 Ds. Gandasari-Mekar Baru Tangerang, 22 April 2000
13 HIKMATULLOH Kp. Carang Pulang Rt.001/001 Kel. Bojongnangka-Kelapa Dua. Pulo Merak,10 November 1997
Perum PWS Jl Kenanga Raya Blok AIE-2/01 Ds. Margasari-
14 I GEDE WIRA YUDHA PUTRA Denpasar, 20 April 1998
Tigaraksa.
15 ANDI LINTANG Cirebon, 24 April 1998
Tangerang, 22 September 2018

Pengurus PBVSI Kabupaten Tangerang
Ketua Umum
AGUS BREN, S.Pd
DATA ATLET PUTRA
TAHUN 2018
CABANG OLAHRAGA
BOLA VOLI
Sudirman Indah Blok H2C No. 6 Rt. 12/01 Tigaraksa

1 BAMBANG SISWANTORO, S.Pd Banjarnegara, 09 Oktober 1973
Tangerang
Mulya Asri I Blok B1/21 Kel. Sukamulya Kecamatan

2 SETIAWAN BUDI UTOMO Klaten, 01 Februari 1970
Cikupa
3 SUMARDI Kp. Sodong Rt. 003/001 Kecamatan Tigaraksa Cimahi, 11 Nopember 1968
Perum Taman Walet, Blok SA-13 No32 Rt.003/011

4 FENGKY PRAYOGA Nanjungan, 19 Februari 1998
Ds.Sindang Sari-Pasar Kemis
Perum Taman Buah Blok AB-5 No29 Rt.005/012 Ds.
5 TITAN ARDHIHIRO INDRAWAN Boyolali, 07 Februari 2000
Sukamantri-Pasar Kemis
Perumahan Mustika Blok C.15/51 Rt.005/008 Ds.

6 FATHURAHMAN NURFAUZI Ciamis, 03 Januari 1999
Pasir Nangka-Tigaraksa.
7 NUR'ALAM DWI PUTRA Kp. Sampora Rt.002/002 Desa Sampora-Cisauk Tangerang, 14 mei 1999
8 ALIF ANANDA SUANDA Taman Adiasa Blok Rt. 002/006 Desa Cikuya-Solear Tangerang, 08 Maret 2000
Taman Adiasa Blok N.18/04 Rt. 003/006 Ds.Cikuya-
9 DIKY DWI BAGUS Tangerang, 08 Desembere 1997
Solear
Jl./ Serayu II Blok F.39/22 Pd Indah Ds. Kutabumi-

10 VIONA ADI PRANATA Tangerang, 17 Juli 1995
Pasar Kemis

Taman Buah Sukamantri Blok AA-4 NO. 15 Ds.
11 ANGGITA PAMUKTI Tangerang, 26 Mei 1998
Sukamantri-Pasar Kemis
12 IMAM MAMDHU Kp. Klebet Rt. 004/001 Ds. Gandasari-Mekar Baru Tangerang, 22 April 2000
Kp. Carang Pulang Rt.001/001 Kel. Bojongnangka-
13 HIKMATULLOH Pulo Merak,10 November 1997
Kelapa Dua.
Perum PWS Jl Kenanga Raya Blok AIE-2/01 Ds.

14 I GEDE WIRA YUDHA PUTRA Denpasar, 20 April 1998
Margasari-Tigaraksa.
15 ANDI LINTANG Cirebon, 24 April 1998

Ketua Umum
AGUS BREN, S.Pd

PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
g, 22 September 2018
VSI Kabupaten Tangerang
Ketua Umum
US BREN, S.Pd
DATA ATLET PUTRI
TAHUN 2018
CABANG OLAHRAGA
BOLA VOLI
NO NAMA ALAMAT
Perumahan Puri Permai I Blok D2 NO. 27 Rt. 004/005 Desa Pete-

1 DINA JENIUSY
Kecamatan Tigaraksa-Tangerang
Jl. Periuk Jaya Permai I NO. 30 Rt. 003/005 Desa Periuk Jaya-
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI
Kecamatan Periuk-Tangerang
Perum Permata Sepatan Blok C 18/11 Rt. 005/008 Desa Pisangan Jaya
3 BUNGA PRAMESWARI
Kecamatan Sepatan-Tangerang
Perum Puri Permai D.2/27 Rt. 004/005 Desa Pete-Kecamatan
4 NADA SYAHIDA RAHMA
Tigaraksa-Tangerang
Kp. Cilenggang Rt. 009/003 Desa Cilenggang-Kecamatan Serpong-
5 SITI WARNASIH
Tangerang
Jl. Masjid Al-Ambrol NO. 27 Desa Pondok Jaya ecamatan Pondok

6 SITI ZAHROH
Aren-Tangerang Selatan
7 TITA RIZKY YASINTA
Bukit Gading Balaraja Blok F 11 NO. 21 Rt. 004/004 Desa. Cengkudu

8 SITI SUHARTINAH
Kecamatan Balaraja-Tangerang
Bukit Gading Balaraja Blok F 12 NO. 9 Rt. 004/004 Desa Cengkudu

9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS
Kecamatan Balaraja-Tangerang
10 GHEA ASSYFA PUTRI Jl. Melati 1 Blok 12 B65 II Rt 012/006 Desa Bendungan-Cilegon
11 RIZKI AMALIS PUTRI Kp. Saga Rt 003/003 Desa Caringin Kecamatan Cisoka-Tangerang
12 PRISILLA DANARI
N
TEMPAT TANGGAL LAHIR
Cirebon, 26 Desember 1995
Tangerang, 11 Februari 2000
Sukaraja Tiga, 11 april 2002
Tangerang, 04 Juli 2000
Tangerang, 29 Mei 2001
Tangerang, 23 April 1996
Serang, 19 Oktober 2000
Cirebon, 30 April 2000
Jakarta, 05 Agustus 1997

Bogor, 17 Januari 1997

Ketua Umum
AGUS BREN, S.Pd

DATA ATLET PUTRI
TAHUN 2018
CABANG OLAHRAGA
BOLA VOLI
Perumahan Puri Permai I Blok D2 NO. 27 Rt. 004/005 Desa

1 DINA JENIUSY Cirebon, 26 Desember 1995
Pete- Kecamatan Tigaraksa-Tangerang
Jl. Periuk Jaya Permai I NO. 30 Rt. 003/005 Desa Periuk Jaya-
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI Tangerang, 11 Februari 2000
Kecamatan Periuk-Tangerang
Perum Permata Sepatan Blok C 18/11 Rt. 005/008 Desa

3 BUNGA PRAMESWARI Sukaraja Tiga, 11 april 2002
Pisangan Jaya Kecamatan Sepatan-Tangerang
Perum Puri Permai D.2/27 Rt. 004/005 Desa Pete-Kecamatan

4 NADA SYAHIDA RAHMA Tangerang, 04 Juli 2000
Tigaraksa-Tangerang
Kp. Cilenggang Rt. 009/003 Desa Cilenggang-Kecamatan
5 SITI WARNASIH Tangerang, 29 Mei 2001
Serpong-Tangerang
Jl. Masjid Al-Ambrol NO. 27 Desa Pondok Jaya ecamatan

6 SITI ZAHROH Tangerang, 23 April 1996
Pondok Aren-Tangerang Selatan
7 TITA RIZKY YASINTA Serang, 19 Oktober 2000
Bukit Gading Balaraja Blok F 11 NO. 21 Rt. 004/004 Desa.

8 SITI SUHARTINAH Cirebon, 30 April 2000
Cengkudu Kecamatan Balaraja-Tangerang

Bukit Gading Balaraja Blok F 12 NO. 9 Rt. 004/004 Desa
9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS Jakarta, 05 Agustus 1997
Cengkudu Kecamatan Balaraja-Tangerang
Jl. Melati 1 Blok 12 B65 II Rt 012/006 Desa Bendungan-

10 GHEA ASSYFA PUTRI Serang, 02 Oktober 1997
Cilegon
Kp. Saga Rt 003/003 Desa Caringin Kecamatan Cisoka-
11 RIZKI AMALIS PUTRI Serang, 02 Oktober 1997
Tangerang
12 PRISILLA DANARI Bogor, 17 Januari 1997

Ketua Umum
AGUS BREN, S.Pd
PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
PAS PHOTO
22 September 2018
SI Kabupaten Tangerang
tua Umum
S BREN, S.Pd
DATA ATLET PUTRI
TAHUN 2018
CABANG OLAHRAGA
BOLA VOLI
IJAZAH AKTA KEL KK KTP

NO NAMA PAS FOTO KETERANGAN
ASLI COPY ASLI COPY ASLI COPY ASLI COPY
1 DINA JENIUSY
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI
3 BUNGA PRAMESWARI
4 NADA SYAHIDA RAHMA
5 SITI WARNASIH
6 SITI ZAHROH
7 TITA RIZKY YASINTA
8 SITI SUHARTINAH
9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS
10 GHEA ASSYFA PUTRI
11 RIZKI AMALIS PUTRI
12 PRISILLA DANARI
TRANSPORT ATLET CABOR BOLA VOLI IN DOOR PUTRI
TAHUN 2018
PENERIMAAN
NO NAMA TANDA TANGAN
JUMLAH HADIR JMH DITERIMA
1 DINA JENIUSY 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 1
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 2
3 BUNGA PRAMESWARI 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 3
4 NADA SYAHIDA RAHMA 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 4
5 SITI WARNASIH 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 5
6 SITI ZAHROH 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 6
7 TITA RIZKY YASINTA 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 7
JUMLAH Rp 1,400,000

Diketahui ;
Ketua Umum PBVSI Kab. Tangerang Bendahara
AGUS BREN, S.Pd AGUS TAHYANI, S.Ip, M.Si

TAHUN 2018
PENERIMAAN
1 SITI SUHARTINAH 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 1
2 TIARA PUTRI BANYUNIMAS 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 2
3 GHEA ASSYFA PUTRI 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 3
4 RIZKI AMALIA PUTRI 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 4
5 PRISILLA DANARI 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 5
JUMLAH Rp 1,500,000

Diketahui ;

TRANSPORT ATLET CABOR BOLA VOLI IN DOOR PUTRA
TAHUN 2018
PENERIMAAN
1 IMAM MAMDHU 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 1
2 I GEDE WIRA YUDHA PUTRA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 2
3 NUR'ALAM DWI PUTRA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 3
4 ANGGITA PAMUKTI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 4
5 ALIF ANANDA SUANDA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 5
6 TITAN ARDHIHIRO INDRAWAN 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 6
7 FENGKY PRAYOGA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 7
8 HIKMATULLOH 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 8
9 DIKY DWI BAGUS 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 9
10 VIONA ADI PRANATA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 10
11 DENI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 11
12 ROUF ERLANGGA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 12
JUMLAH Rp 4,800,000

Diketahui ;

TAHUN 2018
PENERIMAAN
1 DINA JENIUSY 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 1
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 2
3 BUNGA PRAMESWARI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 3
4 NADA SYAHIDA RAHMA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 4
5 SITI WARNASIH 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 5
6 SITI ZAHROH 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 6
7 TITA RIZKY YASINTA 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 7
8 SITI SUHARTINAH 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 8
9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 9
10 GHEA ASSYFA PUTRI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 10
11 RIZKI AMALIA PUTRI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 11
12 PRISILLA DANARI 2 X Rp 200,000 = Rp 400,000 12
JUMLAH Rp 4,800,000

Diketahui ;
TRANSPORT PELATIH CABOR BOLA VOLI IN DOOR
TAHUN 2018
PENERIMAAN
1 BAMBANG SISWANTORO, S.Pd 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 1
2 SETIAWAN BUDI UTOMO 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 2
3 SUMARDI 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 3
4 SUHARYONO, S.Pd 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 4
5 WELLY SUSILO, A.Md 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 5
6 BUNGA DINI FITIANY 2 X Rp 250,000 = Rp 500,000 6
JUMLAH Rp 3,000,000

Diketahui ;

DAFTAR PENERIMA KAOS ATLET CABOR BOLA VOLI IN DOOR PUTRA
TAHUN 2018
NO NAMA UKURAN TANDA TANGAN
1 IMAM MAMDHU 1
2 I GEDE WIRA YUDHA PUTRA 2
3 NUR'ALAM DWI PUTRA 3
4 ANGGITA PAMUKTI 4
5 ALIF ANANDA SUANDA 5
6 TITAN ARDHIHIRO INDRAWAN 6
7 FENGKY PRAYOGA 7
8 HIKMATULLOH 8
9 DIKY DWI BAGUS 9
10 VIONA ADI PRANATA 10
11 DENI 11
12 ROUF ERLANGGA 12
Bimpres
SETIAWAN BUDI
DAFTAR PENERIMA KAOS ATLET CABOR BOLA VOLI IN DOOR PUTRA
TAHUN 2018
1 DINA JENIUSY 1
2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI 2
3 BUNGA PRAMESWARI 3
4 NADA SYAHIDA RAHMA 4
5 SITI WARNASIH 5
6 SITI ZAHROH 6
7 TITA RIZKY YASINTA 7
8 SITI SUHARTINAH 8
9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS 9
10 GHEA ASSYFA PUTRI 10
11 RIZKI AMALIA PUTRI 11
12 PRISILLA DANARI 12
Bimpres
SETIAWAN BUDI
DAFTAR PENERIMA KAOS WASIT
TAHUN 2018
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Kabid Perwasitan Pengprov
JOKO KARJITO, S.Pd

DAFTAR PENERIMA KAOS HAKIM GARIS
TAHUN 2018
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Kabid Perwasitan
Pengcab PBVSI Kab. Tangerang
EDI JAMALUDIN, S.Pd

DAFTAR PENERIMA KAOS HAKIM GARIS
TAHUN 2018
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kabid Perwasitan
Pengcab PBVSI Kab. Tangerang
EDI JAMALUDIN, S.Pd

PENGGUNAAN DANA KEGIATAN KEJURDA PRA PORPROV V
CABANG OLAHRAGA BOLA VOLI
PENGCAB PBVSI KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2018
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran

1 2 3 4 5
Diterima Bantuan dana dari KONI Kab. Tangerang 25,000,000
1 30/10/2018 Pembayaran kekurangan Transport bulan 2,960,000
2 30/10/2018 Transport Pelatda Atlet Bola Voli In door Putra 5,400,000
3 30/10/2018 Transport Pelatda Atlet Bola Voli In door Putri 5,400,000
4 30/10/2018 Sewa Gor 1,920,000
5 28/10/2018 Transport Pelatda Atlet Bola Voli Pasir Putra 1,600,000
6 28/10/2018 Transport Pelatda Atlet Bola Voli Pasir Putri 1,600,000
7 28/10/2018 Transport Perata Pasir 2,400,000

Mengetahui; Bendahara
Kepala SMP PGRI 184 Legok
AGUS BREN, S.Pd AGUS TAHYANI , S,Ip, M.Si

VV
Saldo
6
25,000,000
22,040,000
16,640,000
11,240,000
9,320,000
7,720,000
6,120,000
3,720,000
30 September 2018
HYANI , S,Ip, M.Si

PENGGUNAAN DANA KEGIATAN KEJURDA PRA PORPROV V
TAHUN 2018
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
Diterima Bantuan dana dari KONI Kab. Tangerang 25,000,000 25,000,000
1 21/09/2018 Pengadaan kaos atlet dan pelatih 4,800,000 20,200,000
2 21/09/2018 Pembayaran Penginapan (Hotel) 550,000 19,650,000
3 21/09/2018 Pembayaran air mineral Aqua 576,000 19,074,000
4 21/09/2018 Ekstra Puding bertanding 250,000 18,824,000
5 22/09/2018 Pembayaran Penginapan (Hotel) 550,000 18,274,000
6 22/09/2018 Pembayaran konsumsi atlet dan pelatih 6,000,000 12,274,000
7 22/09/2018 Transport Atlet Bola Voli Indoor Pa/Pi 9,600,000 2,674,000
8 22/09/2018 Transport Pelatih Bola Voli Indoor Pa/Pi 3,000,000 (326,000)
9 22/09/2018 Ekstra Puding bertanding 250,000 (576,000)


PENGGUNAAN DANA PERALATAN PORPROV V
TAHUN 2018
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
Diterima Bantuan dana dari KONI Kab. Tangerang 40,000,000 40,000,000
1 04/10/2018 Pengadaan Bola Voli Indoor 9,800,000 30,200,000
2 06/10/2018 Pengadaan Bola Voli Pasir 4,620,000 25,580,000
3 06/10/2018 Pengadaan Net Voli Indoor dan Pasir 2,748,000 22,832,000
4 09/10/2018 Pengadaan Keranjang Bola 11,400,000 11,432,000
5 09/10/2018 Pengadaan Tas Bola Voli 720,000 10,712,000
6 09/10/2018 Pengadaan Kaos Tim Atlet dan Pelatih 11,200,000 (488,000)
7 11/10/2018 Pembelian Pluit dan Stopwatch 3,200,000 (3,688,000)
Tangerang, 12 Oktober 2018


Data Atlet 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Atlet 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA ATLET PUTRA

KEJURDA PRA PORPROV V BANTEN

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Tangerang, 22 September 2018

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Sudirman Indah Blok H2C No. 6 Rt. 12/01 Tigaraksa

Mulya Asri I Blok B1/21 Kel. Sukamulya Kecamatan

Perum Taman Walet, Blok SA-13 No32 Rt.003/011

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Perumahan Mustika Blok C.15/51 Rt.005/008 Ds.

Jl./ Serayu II Blok F.39/22 Pd Indah Ds. Kutabumi-

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Perum PWS Jl Kenanga Raya Blok AIE-2/01 Ds.

Tangerang, 22 September 2018

AGUS BREN, S.Pd

Perumahan Puri Permai I Blok D2 NO. 27 Rt. 004/005 Desa Pete-

Jl. Masjid Al-Ambrol NO. 27 Desa Pondok Jaya ecamatan Pondok

7 TITA RIZKY YASINTA

Bukit Gading Balaraja Blok F 11 NO. 21 Rt. 004/004 Desa. Cengkudu

Bukit Gading Balaraja Blok F 12 NO. 9 Rt. 004/004 Desa Cengkudu

TEMPAT TANGGAL LAHIR

Cirebon, 26 Desember 1995

Tangerang, 11 Februari 2000

Sukaraja Tiga, 11 april 2002

Tangerang, 04 Juli 2000

Tangerang, 29 Mei 2001

Tangerang, 23 April 1996

Serang, 19 Oktober 2000

Cirebon, 30 April 2000

Jakarta, 05 Agustus 1997

Serang, 02 Oktober 1997

Tangerang, 22 September 2018

AGUS BREN, S.Pd

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Perumahan Puri Permai I Blok D2 NO. 27 Rt. 004/005 Desa

Perum Permata Sepatan Blok C 18/11 Rt. 005/008 Desa

Perum Puri Permai D.2/27 Rt. 004/005 Desa Pete-Kecamatan

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Jl. Masjid Al-Ambrol NO. 27 Desa Pondok Jaya ecamatan

Bukit Gading Balaraja Blok F 11 NO. 21 Rt. 004/004 Desa.

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

Jl. Melati 1 Blok 12 B65 II Rt 012/006 Desa Bendungan-

NO NAMA ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR

12 PRISILLA DANARI Bogor, 17 Januari 1997

Tangerang, 22 September 2018

IJAZAH AKTA KEL KK KTP

2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI

4 NADA SYAHIDA RAHMA

7 TITA RIZKY YASINTA

9 TIARA PUTRI BANYUNIMAS

10 GHEA ASSYFA PUTRI

11 RIZKI AMALIS PUTRI

1 DINA JENIUSY 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 1

2 IVANA FEBRIO CHRISTIANTI 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 2

3 BUNGA PRAMESWARI 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 3

4 NADA SYAHIDA RAHMA 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 4

5 SITI WARNASIH 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 5

6 SITI ZAHROH 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 6

7 TITA RIZKY YASINTA 2 X Rp 100,000 = Rp 200,000 7

Tangerang, 22 September 2018

AGUS BREN, S.Pd AGUS TAHYANI, S.Ip, M.Si

1 SITI SUHARTINAH 2 X Rp 150,000 = Rp 300,000 1