DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap DAYAT ATMAJA, SE

2 NIP 196701041994031004

3 Pangkat dan golongan ruang Penata Tingkat I Gol. III/d

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Lahat, 04 Januari 1967

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status perkawinan Kawin

8 Alamat a. Jalan
rumah
9 b. Kelurahan / Desa Kuriban Babas

10 c. Kecamatan Pagaralam Utara

11 d. Kabupaten / Kota Pagaralam

12 e. Propinsi Sumatera Selatan

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 165 cm

badan
14 b. Berat badan (kg ) 70 Kg

15 c. Rambut Ikal

16 d. Bentuk muka Opal

17 e. Warna kulit Sawo Mateng

18 f. Ciri-ciri khas Tidak Ada

19 g. Cacat tubuh Tidak Ada

20 Kegemaran ( Hobby ) Olahraga

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
Pagarala
1 SD SDN 4 Pagaralam 1980 Muhammad Thohir
m
Pagarala
2 SLTP SMP NU Pagaralam 1983 Bunyamin Mawardi
m
Pagarala
3 SLTA SMAN 1 Pagaralam IPA 1986 Achmad Umar BA
m
4 DI SPPH Palembang Kesehatan 1992 Palemban Nang Utih Din,
Lingkunga g SKM
n

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 STIE LEMBAH Manajeme 2014 Pagarala Drs. A.M Effendi

DEMPO Pagaralam n m Sangkim, M. Si

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1 LPJ 13 Maret 1995 s/d 31 1995 Palembang Lulus
Maret 1995
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II.a 1 Maret 80.080 Ka. KP.00.02. 8 Juni
1 CPNS
1994 Kanwil/D 1.1.834 1994
epkes
Prov.
Sumsel
II.a 1 Maret 117.300 Ka. KP.00.03. 29
2 PNS
1996 Kanwil/D 1.237 Februari
epkes 1996
Prov.
Sumsel
II.b 1 April 204.800 Ka. 14- 28 Nop.
3 Pengatur
1997 BAKN 06/00048/ 1997
Muda
KEP/V/
1997
II.c 1 Oktober 726.400 Ka. BKD 823.2/484 15 Nop.
4 Pengatur
2022 Kab. /SK/ 2022
Lahat BKD/
2022
II.d 1 Oktober 1.067.800 Ka. BKD 823.2/447 30 Sep.
5 Pengatur TK. I
2006 Kab. /SK/ 2006
Lahat BKD/
2006
III.a 1 April 1.618.000 Sekretaris 823..3/67 31 Maret
6 Penata Muda
2009 Daerah 0/SK/ 2009
Kab. BKD.D/
Lahat 2009
III.b 1 April 2.643.400 Bupati 823.3/198 24 April
7 Penata Muda
2013 Lahat /KEP/ 2013
TK.I
BKD.D/
2013
III.c 1 April 3.528.100 Bupati 823.3/77/ 15 Juni
8 Penata
2017 Lahat KEP/ 2017
BKPSDM
/2017
III.d 1 April 4.108.100 Bupati 823.3/71/ 7 Juni
9 Penata TK I
2021 Lahat KEP/ 2021
BKPSDM
/2021

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
Penata BUPATI 821.2/12
16
Kasubbag Program Kec. Muda TK.I LAHAT 6/KEP/ 02 MEI
1 Maret
Muara Payang / III.b BKD.D/ 2014
2014
2014
Penata BUPATI 821.2/20
31 20
Kasubbag TU UPT Muda TK.I LAHAT 9/KEP/
2 Agustus AGUST.
Puskesmas Sukamerindu / III.b BKD.D/
2015 2015
2015
30 Des Penata BUPATI 821.2/28 23 DES.
3 Kasubbag TU UPTD
2016 Muda TK.I LAHAT 6/KEP/ 2016
Pendidikan Kec. Muara
 5

/ III.b BKD.D/
Payang
2016
BUPATI 821.2/09
Kepala Urusan TU SMPN 1 30 Sep. Penata / LAHAT 7/KEP/ 15 SEP.
4
Muara Payang 2020 III.c BKPSD 2020
M/2020
BUPATI 821.2/86/
Kasi Sosial dan Kesejateraan 03
Penata LAHAT KEP/ 29 JULI
5 Rakyat Kantor Camat Muara Agustus
TK.I / III.d BKPSD 2022
Payang 2022
M/2022
 6

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
No Tanggal Tanggal
Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
. Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 7

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
1 AYU ALPHATRIA PEREMPUA GURU 12 APRIL SWASTA KANDUN
ATMAJA, SE N AGUNG 1994 G
2 NABILLAH RIZQI PEREMPUA GURU 16 SWASTA KANDUN
ATMAJA, ST.PAR N AGUNG FEBRUA G
RI 1998
3 NUR FAJRIA PEREMPUA JARAI 1 MARET PELAJAR KANDUN
MUTHMAINAH N 2005 G
ATMAJA

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 YUNNI (ALM) KANDUNG
2 HJ. AMIJA (ALM) KANDUNG

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 M. SOLEH. MAT (ALM) KANDUNG
2 SITI RAHMAH (ALM) KANDUNG

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
1 ELI SUARNI P 68 TAHUN PNS KANDUNG
2 SUKMAWATI (ALM) P 65 TAHUN SWASTA KANDUNG
3 SUSNA NINGSIH P 63 TAHUN SWASTA KANDUNG
4 NELIANAH (ALM) P 61 TAHUN PNS KANDUNG
5 PANSURI L 59 TAHUN POLRI KANDUNG
6 RAHMAT L 57 TAHUN TNI KANDUNG
7 HENDRI SKM L 51 TAHUN PNS KANDUNG
8 LAITA P 47 TAHUN SWASTA KANDUNG
9 EDI SUTOMO L 43 TAHUN SWASTA KANDUNG
 8

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 9

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( DAYAT ATMAJA, S.E)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 10

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAYAT ATMAJA, SE

Tempat dan tanggal lahir : LAHAT, 04 JANUARI 1967
Agama : ISLAM
Alamat :Pagar Gading rt.07 rw. 03 Kel. Kuriban Babas
Kec. Pagaralam Utara Kota Pagaralam

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

DAYAT ATMAJA, SE