KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Pada hari………., tanggal…………, Tahun dua ribu dua puluh satu saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : (camat masing-masing)

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan : camat ……………….

Instansi : kantor camat ……………..

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) pada
Kecamatan …………………. sebesar Rp. …………….. (terbilang) akan di pergunakan sesuai dengan
kode belanja masing-masing.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan saya tersebut diatas, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT ……………………………. ,

NAMA
NIP.