FORMAT D

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/tgl Lahir :
Pekerjaan :
No KPT/passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah/upah pokok saya adalah sebesar Rp……………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyatanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Pekanbaru,
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Pimpinan di Instansi tempat bekerja,

Materai 6000

………………………………………………… …………………………………………………….