SURAT KETERANGAN HIBAH Hendra Wartawan

SURAT KETERANGAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Masing – Masing Pihak :
Nama : NAMSIDAH
Umur : 79 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Nanti Giri Kec. Jarai Kab. Lahat
Selanjutnya disebut Pihak ke 1 (satu) ( Memberi Hibah )
Nama : IDA ASRANI

Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Nanti Giri Kec. Jarai Kab. Lahat
Selanjutnya disebut Pihak ke 2 (dua) (Yang Menerima Hibah)
Pihak ke 1 (satu) menerangkan dengan sebenarnya bahwa benar telah menghibahkan Tanah
kepada Pihak ke 2 (dua) dengan ukuran (± 250 m²) yang terletak di Desa Aromantai Kec. Muara
Jarai Kab. Lahat.
Batas – batas Tanah :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah HELMI
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Rumah KISUT/ANIS
Sebelah Barat : Berbatas dengan Rumah EFDI
Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Raya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun dan ditanda tangani dihadapan saksi-saksi yang saya kenal, dan untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Saksi – Saksi Pernyataan :
1. HUSLAN ( )
2. BASTAMAN ( )
3. LINA DERMI ( )
Muara Payang, Oktober 2016
PIHAK ke II (DUA) PIHAK ke I (SATU)

(Yang Menerima Hibah) (Yang Memberi Hibah)
(IDA SRANI) (NAMSIDAH)

Nama : RUSDI, MT
TLL : Muara Gelumpai, 02-06-1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Muara Gelumpai Kec. Muara Payang Kab. Lahat
Nama : HENDRA SUHERMANTO

TTL : Bandung, 23 Februari 1981
Agama : Islam
Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Muara Payang Kab. Lahat
berupa Kebun Kopi kepada Pihak ke 2 (dua) dengan ukuran ± 2 Ha yang terletak di Desa Muara
Gelumpai Kec. Muara Payang Kab. Lahat.
Adapun Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Kebun Kopi ANTONI dan ROSI

Sebelah Selatan : Berbatas dengan Kebun Kopi MUSIRAN dan KAMRAN
Sebelah Barat : Berbatas dengan Kebun MUSLIMIN dan AKAR
Sebelah Timur : Berbatas dengan Kebun SUPIT dan ROSI
1. ADHAM ( )
2. DENDI SUDIANSYAH ( )
3. MELDIANSYAH ( )
Muara Gelumpai ……………………..

HENDRA SUHERMANTO RUSDI, MT
“Mengetahui”
KEPALA DESA MUARA GELUMPAI
Ir. H E R I A D I
Nama : RUSDI, MT
TLL : Muara Gelumpai, 02-06-1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Muara Gelumpai Kec. Muara Payang Kab. Lahat

TTL : Bandung, 23 Februari 1981
Agama : Islam
Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Muara Payang Kab. Lahat
berupa Sawah kepada Pihak ke 2 (dua) dengan ukuran ± 1500 Meter Persegi yang terletak di Desa
Muara Gelumpai Kec. Muara Payang Kab. Lahat.
Adapun Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan

Sebelah Selatan : Berbatas dengan Sawah AWANI
Sebelah Barat : Berbatas dengan Kebun Coklat MELDIANSYAH
Sebelah Timur : Berbatas dengan Kebun Coklat AWANI
1. ADHAM ( )
3. MELDIANSYAH ( )
Muara Gelumpai ……………………..

HENDRA SUHERMANTO RUSDI, MT
“Mengetahui”
KEPALA DESA MUARA GELUMPAI
Ir. H E R I A D I
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 23 Februari 1981
Kewarga Negaraan : Indonesia
NIK : 1604282302810002
Alamat : Desa Talang Tinggi Kecamatan Muara Payang Kab. Lahat
Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah beserta rumah yang saya kuasai yang terletak di :
Desa : Muara Gelumpai

Kecamatan : Muara Payang
Kabupaten : Lahat
Status tanah : Milik Pribadi
Dipergunakan untuk: Bangunan Rumah/Tanah Pekarangan
Dengan Luas Sbb : ± 232 Meter Persegi

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Lingkar Desa/Rumah BAHONI
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Rumah ASBON/Polindes
Sebelah Barat : Berbatas dengan Jalan Lingkar/Rumah MASLAN
Sebelah Timur : Berbatas dengan Masjid NURUL IMAN
Adalah benar tidak sedang dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar saya bersedia di tuntut di hadapan pihak – pihak yang berwenang.
Muara Gelumpai, 2015
Saksi - saksi
Yang Membuat Pernyataan
1. ADHAM ( )
3. MELDIANSYAH ( ) HENDRA SUHERMANTO
Nomor : 140 / /MG/2015

Tanggal : 2015
MENGETAHUI
KEPALA DESA MUARA GELUMPAI,
Ir. H E R I A D I
SURAT PERNYATAAN

NIK : 1604282302810002
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Memang benar memiliki tanah beserta rumah yang yang terletak di :
Kabupaten : Lahat
Dipergunakan untuk : Bangunan Rumah/Tanah Pekarangan

2. Bahwa saya tidak memiliki surat-surat lain selain yang tersebut di atas dan tanah beserta
rumah yang yang dimaksud tidak dalam sengketa
3. Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar serta ada gugatan dan tuntutan
dari pihak lain atas tanah beserta rumah yang tersebut maka saya bersedia
dituntut/dihukum oleh pihak yang berwajib berupa tuntutan/sangsi/pidana/perdata sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku tanpa ada yang dikecualikan dan
segala resikonya akan menjadi tanggungjawab saya sendiri.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaaan atau bujukan dari pihak manapun juga untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi - saksi
1. ADHAM ( )
Nomor : 140 / /MG/2015

Tanggal : 2015
MENGETAHUI
Ir. H E R I A D I
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1604282302810002
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. bahwa saya ada mempunyai tanah beserta rumah yang berdiri diatasnya seluas ± 232
Meter Persegi terletak di Muara Gelumpai Kecamatan Muara Payang Kabupaten
Lahat dengan batas-batas sebagai berikut :
Tanah tersebut saya peroleh dari Hibah Orang Tua Saya Bernama RUSDI, M (Surat
Tahun 2014)
2. tanah beserta rumah yang tersebut sampai saat ini masih saya kuasai secara terus-
menerus dan tidak tergadai atau bersengketa dengan pihak manapun juga.
3. bahwa saya menjamin baik sekarang maupun dikemudian hari tidak akan mendapat
tuntutan atau gugatan dari siapapun juga berkaitan dengan tanah tersebut,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya dan dibenarkan oleh saksi-saksi, dan
jika pernyataan ini tidak benar maka saya siap dituntut di muka pengadilan sesuai dengan
hukum yang berlaku,
Saksi - saksi
1. ADHAM ( )
Nomor : 140 / /MG/2015

Tanggal : 2015
MENGETAHUI
Ir. H E R I A D I
PP Nomor 24 Tahun 1997
Tanggal 1 Oktober 1997
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

NIK : 1604282302810002
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai tanah beserta rumah
yang terletak di :

Kabupaten : Lahat
Dipergunakan untuk: Bangunan Rumah/Tanah Pekarangan

Yang saya kuasai sejak tahun 2014 dan sampai saat ini tanah beserta rumah yang tersebut
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar saya bersedia di tuntut di hadapan pihak – pihak yang berwenang.

Saksi - saksi
1. ADHAM ( )
Nomor : 140 / /MG/2015

Dicatat di Kantor Camat Muara Payang Tanggal : 2015
Kabupaten Lahat
Nomor : 593/ /MP/2015 MENGETAHUI
Tanggal : 2015 KEPALA DESA MUARA GELUMPAI,
CAMAT MUARA PAYANG,
Ir. H E R I A D I
MIHARTA, SE, M.Si
NIP. 197509211996031003

SURAT KETERANGAN HIBAH Hendra Wartawan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH Hendra Wartawan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Masing – Masing Pihak :

Selanjutnya disebut Pihak ke 1 (satu) ( Memberi Hibah )

Nama : IDA ASRANI

Selanjutnya disebut Pihak ke 2 (dua) (Yang Menerima Hibah)

Batas – batas Tanah :

Saksi – Saksi Pernyataan :

Muara Payang, Oktober 2016

PIHAK ke II (DUA) PIHAK ke I (SATU)

(IDA SRANI) (NAMSIDAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini Masing – Masing Pihak :

Selanjutnya disebut Pihak ke 1 (satu) ( Memberi Hibah )

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Selanjutnya disebut Pihak ke 2 (dua) (Yang Menerima Hibah)

Adapun Batas-Batas Tanah :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Kebun Kopi ANTONI dan ROSI

Saksi – Saksi Pernyataan :

Muara Gelumpai ……………………..

PIHAK ke II (DUA) PIHAK ke I (SATU)

HENDRA SUHERMANTO RUSDI, MT

Yang bertanda tangan di bawah ini Masing – Masing Pihak :

Selanjutnya disebut Pihak ke 1 (satu) ( Memberi Hibah )

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Selanjutnya disebut Pihak ke 2 (dua) (Yang Menerima Hibah)

Adapun Batas-Batas Tanah :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan

Saksi – Saksi Pernyataan :

Muara Gelumpai ……………………..

PIHAK ke II (DUA) PIHAK ke I (SATU)

HENDRA SUHERMANTO RUSDI, MT

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Desa : Muara Gelumpai

Batas – batas Tanah :

Muara Gelumpai, 2015

3. MELDIANSYAH ( ) HENDRA SUHERMANTO

Nomor : 140 / /MG/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Lingkar Desa/Rumah BAHONI

Muara Gelumpai, 2015

3. MELDIANSYAH ( ) HENDRA SUHERMANTO

Nomor : 140 / /MG/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Muara Gelumpai, 2015

3. MELDIANSYAH ( ) HENDRA SUHERMANTO

Nomor : 140 / /MG/2015

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA SUHERMANTO

Desa : Muara Gelumpai

Batas – batas Tanah :

Muara Gelumpai, 2015

3. MELDIANSYAH ( ) HENDRA SUHERMANTO

Nomor : 140 / /MG/2015

CAMAT MUARA PAYANG,

Anda mungkin juga menyukai