PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPD – BPS SURABAYA IV
SEKOLAH DASAR NEGERI GREGES 129
Jl. Tambak Pokak No. 50- Surabaya – 60183 Telp. (031) 7496129 Surabaya

SURAT PERNYATAAN
Nomo : 422.1/008/..................../2017

Yang bertanda di bawah ini

Nama : KAMIATI, S.Pd

NIP : 19670509 199403 2 007

Pangkat / Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala SDN Greges 129

Dengan ini menyatakan bahwa data sebagaimana terlampir sejumlah siswa Mitra Warga
SDN Greges 129 telah sesuai dengan data yang ada di dalam sistem profil sekolah dan sudah saya
periksa kebenaran dan kemutakhiran datanya sesuai dengan fakta di lapangan tanpa ada rekayasa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 5 April 2017

Kepala SDN Greges 129

KAMIATI, S.Pd
Pembina / IV a
NIP. 19670509 199403 2 007

E-mail : sdngreges_129@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
UPD – BPS SURABAYA IV
SEKOLAH DASAR NEGERI GREGES 129
Jl. Tambak Pokak No. 50- Surabaya – 60183 Telp. (031) 7496129 Surabaya

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

DATA VEREFIKASI SISWA MITRA WARGA TAHUN PELAJARAN 2017/2018

MITRA WARGA KARTU KELUARGA

NO KECAMATAN SEKOLAH NAMA
BUKAN YA SURABAYA LUAR KOTA

1 ASEMROWO SDN GREGES 129 M. ZULKARNAEN √ √

2 ASEMROWO SDN GREGES 129 ACHMAD ROMZY AL FARUQ √ √

3 ASEMROWO SDN GREGES 129 AGUS SETIAWAN √ √

4 ASEMROWO SDN GREGES 129 AGUSTIN TRI ADINDA √ √

5 ASEMROWO SDN GREGES 129 AMALIA √ √

6 ASEMROWO SDN GREGES 129 APRILIYA MARYAM √ √

7 ASEMROWO SDN GREGES 129 AZIZAH SALSABILA √ √

8 ASEMROWO SDN GREGES 129 FERA TRI HERAWATI √ √

9 ASEMROWO SDN GREGES 129 MOCH. AKBAR HANAFI √ √

10 ASEMROWO SDN GREGES 129 RADITYA ARDIANSYAH √ √

RAFAEL ARIEL
11 ASEMROWO SDN GREGES 129
RADIANSYAH √ √

12 ASEMROWO SDN GREGES 129 ROHIM STEAL √ √

13 ASEMROWO SDN GREGES 129 ZAINAL ABIDIN √ √

Surabaya, 5 April 2017

Kepala SDN Greges 129

KAMIATI, S.Pd
Pembina / IV a
NIP. 19670509 199403 2 007