RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Nama Dokter Tanda tangan

dr. I Nyoman Sudarmayoga,
Sp.Rad
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta di bidang saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan tindakan
medis seperti yang tercantum di bawah ini yang merupakan kewenangan klinis
(clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saya ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat / ijazah Tanggal Instansi
Ilmu Radiologi dikeluarkan Fakutas Kedokeran
No. Ijazah Spesialis: 3091/2007 6 Januari 2007 Universitas Airlangga

Surat Rekomendasi Kolegium Tanggal Kolegium

0611/Stfk-Kpts-KRI/I/2017 16 Januari 2017 Radiologi Indonesia
Pelatihan Tanggal Institusi
1. Workshop Neuroradiology 19 September - Indonesian Society of
Imaging 2019 Radiology
2. Emergency Radiology : 14-15 - Indonesian Society of
Diagnostic & Therapeutic Desember 2018 Radiology
Berlaku hingga tanggal :
Dokter Spesialis Radiologi 6 Desember 2022
Petunjuk
Untuk Dokter Untuk Sub Komite
Kredensial
Tulisan kode dokter untuk dokter menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode Untuk Mohon melakukan telaah
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada pada setiap kategori dan
dan tahu Kewenangan Klinis yang diminta harus kewenangan klinis yang
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk diminta oleh setiap dokter
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda sesuai dengan kode yang
tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 tersedia. Cantumkan
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau persetujuan yang tersedia.
perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini Persetujuan Sub Komite
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir baru Kredensialkepada komite
Medik untuk pemberian
Kode Untuk Dokter penugasan klinis (Clinical
(√) Kompetensi sepenuhnya Appointment) dari Karumkit
Bhayangkara Denpasar.
(X) Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar Kode Untuk Sub Komite
kompetensi Kredensial
M : Disetujui berwenang
penuh
DS: Disetujui di bawah
supervise
TA: Tidak disetujui, karena
fasilitas tidak tersedia
TK: Tidak disetujui, karena
bukan kompetensinya
 REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
SMF SPESIALIS RADIOLOGI

Nama : dr. I Nyoman Sudarmayoga, Sp.Rad

Pendidikan/Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi

Yang Diterima Ditolak

NO JENIS PELAYANAN Ket
Diminta M DS TA TK
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ √
2 SCHEDEL AP/LAT √
3 SCHULLER & STENVER √
4 WATER’S √
5 TMJTMJT √
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL √
7 CLAVICULA √
8 SHOULDER AP/LAT √
9 HUMERUS AP/LAT √
10 ELBOW JOINT AP/LAT √
11 ANTHEBRAHII AP/LAT √
12 WRIST JOINT AP/LAT √
13 MANUS AP/LAT √
14 THORACOLUMBAL AP/LAT √
15 LUMBOSACRAL AP/LAT √
16 BNO POLOS √
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½
√
DUDUK, LLD)
18 PELPIS AP/LAT √
19 HIP JOINT AP/LAT √
20 FEMUR AP/LAT √
21 GENU AP/LAT √
22 CRURIS AP/LAT √
23 ANKLE JOINT AP/LAT √
24 PEDIS AP/LAT √
25 PEDIS AP/LAT √
26 USG √
27 KEPALA (ANAK YANG
√
TONRANELLA MASIH TERBUKA)
28 CERVICAL, MASSA, THIROID,
√
PAROTIS
29 MAMMAE √
30 HEPAR √
31 GALL BLADDER √
32 PANCREAS √
33 LIEN √
34 ILIACAL √
35 REN √
36 URETER √
37 VESICA URINARIA √
38 PROSTAT √
39 APPENDIX √
40 COLON / MASSA INTRA
√
ABDOMEN
41 TESTIS / SCROTUM √
42 HERNIA INGUINAL / FEMORAL √
43 UTERUS √
44 AGNEXA √
45 KEHAMILAN √
46 PROSEDUR √
47 BNO IVP √
48 COLON IN LOOP √
49 CYSTOGRAFI √
50 URETROCYSTOGRAFI √
51 FISTULOGRAFI √
52 MAAG DUODENUM √
 53 ESOFAGOGRAFI √

KETUA KOMITE MEDIK KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

dr. AGUS EKA WIRADIPUTRA, Sp.OT dr.NYOMAN SUDARMAYOGA, Sp.Rad

PENDA I NIP 1987010220019021002 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI
NRP 64120951