Anda di halaman 1dari 1

Laporan Insiden

I. Data Pasien
Nama Pasien : Dian Heriadi
No MR : 79.32.09
Umur : 44 Tahun 3 Bulan
Kelompok Umur : 30 - 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Penanggung biaya pasien : BPJS
Tangal Masuk RS : 2020-02-24 12:30:00

II. Rincian Kejadian


Tanggal Insiden : 2021-02-24 12:30:00
Kronologis Insiden : Penulisan data pasien kurang jelas, oleh pasien sendiri antara huruf O
dan dan A, saat itu pasien tidak membawa KTP, dan petugas tidak bisa
mencocokkan. sementara paspor masih dipegang agen
Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Orang Pertama Yang Melaporkan : Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Insiden
Insiden menyangkut pasien : Rawat Jalan
Tempat Insiden : Poli Vaksin
Insiden Terjadi pada pasien : Penyakit Dalam dan subspesialisasinya
Unit / Departemen terkait yang : Rekam Medis
menyebabkan insiden
Akibat Insiden Terhadap Pasien : Tidak ada cedera
Tindakan Setelah Kejadian dan : Memperbaharui data sesuai identitas
hasilnya
Tindakan dilakukan oleh : Petugas Sim & RM
Insiden serupa pernah terjadi : Ya
Grade Risiko : Biru

III. Insiden

Anda mungkin juga menyukai