PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKA
Jl.Dr. Muwardi No. 2A Cianjur 43215
Telp.(0263) 2912216
email : puskesmasmuka@gmail.com

LAPORAN INSIDEN

I. Data Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Penanggung biaya pasien :
a. BPJS/JKN
b. Umum
II. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden :
2. Insiden :
3. Kronologi Insiden :
4. Orang pertama yang melaporkan insiden
a. Karyawan : Dokter/Perawat/Analis/petugas lannya..
b. Pasien
c. Keluarga pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain (sebutkan)
5. Insiden terjadi pada :
a. Pasien
b. Lain-lain (contoh: karyawan/pengunjung/keluarga pasien
6. Tempat insiden
Lokasi kejadian :
7. Akibat insiden terhadap pasien :
a. Kematian
b. Cedera berat
c. Cedera ringan
d. Tidak ada cedera