SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

Program Study S1 Ilmu Keperawatan - Program Praktek Profesi Ners

JL. RE Martadinata No.45 Telp. (031) 3061522 – Bangkalan-Madura 69116.

E-mail: nhm_stikes@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No. RM :
Tgl. MRS :
Diagnosa :

A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Premedikasi
Tanggal :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

 c. Riwayat Penyakit Keluarga :

4. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing/B1 :

b. Blood/B2 :

c. Brain/B3 :

d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

5. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Waktu Keterangan
1 Tindakan Persiapan Psikologi
2 Lembar Inform consent
3 Puasa
4 Pembersihan Kulit
5 Pembersihan Saluran Pencernaan
6 Pengosongan Kandung Kemih
7 Transfusi Darah
8 Terapi Cairan Infus
9 Penyimpanan perhiasan, aksesoris,
kacamata, anggota tubuh palsu
10 Memakai Baju Operasi

6. Pemberian Obat-obatan
a. Obat tidur/penenang (diberikan malam hari sebelum pembedahan) :

b. Obat Pra-pembedahan (diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan) :

7. Pemeriksaan Penunjang
a. X-Ray :

b. Hasil Laboratorium :
Tanggal :

c. Hasil USG :
B. INTRA OPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Operasi
Tanggal : Jam :
2. Keluhan Utama :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing/B1 :

b. Blood/B2 :

c. Brain/B3 :

d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

4. Posisi pasien di meja Operasi :

5. Jenis Operasi :
6. Nama Operasi :
 7. Area/bagian tubuh yang dibedah :
8. Tenaga medis dan paramedic di Ruang Operasi
Dokter Anastesi : Asisten Anastesi :
Dokter Bedah : Asisten 1 : Asisten 2 :
Perawat Sirkuler :
9. Pemberian Obat Anastesi : Lokal/Regional/General Anastesi
Tgl/Jam Nama Obat Jenis Obat Obat Rute

10. Tahap-Tahap kronologis pembedahan :

11. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
12. Pembedahan berlangsung selama :
13. Komplikasi dini pembedahan (saat pasien masih berada di Ruang Operasi) :

C. POST OPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Recovery Room
2. Keluhan Utama :
3. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing/B1 :

b. Blood/B2 :

c. Brain/B3 :
 d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

4. Pasien pindah ruangan : Jam :

 ANALISA DATA
DATA/TGL/JAM ETIOLOGI MASALAH
 DIANGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN, KRITERIA HASIL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA WAKTU
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI Paraf
KEPERAWATAN (JAM)
 EVALUASI
DIAGNOSA
HARI/TANGGAL EVALUASI
KEPERAWATAN