Lampiran Stase KMB 2021

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

Lampiran 2
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN
BENGKULU
FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :

Nomor NPM : Tempat praktek :
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : ………………….. No Register : ……………….
Umur : …………………..
Suku/ bangsa : …………………..
Status perkawinan : …………………..
Agama : …………………..
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Tanggal masuk RS : ..............................
Tanggal pengkajian : ..............................
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )
Diagnosa medis :
Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Nama/ Umur : ............................. No Telepon : .........................
Pendidikan : .............................
Pekerjaan : .............................
Alamat : .............................
Sumber informasi : .............................
2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan

1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2) Riwayat kesehatan sekarang :
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... .
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
 Penyakit yang pernah dialami : Batuk , Demam diare kejang
lain-lain...............
 Kecelakaan yang dialami: jatuh tenggelam lalu lintas keracunan
 Pernah Alergi: makanan obat-obatan zat/substansi kimia textil
 Konsumsi Obat-obatan khusus
Obat- obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi

(Resep/ obat bebas)
4) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit anggota keluarga : alergi asma TBC hipertensi penyakit
jantung stroke anemia hemofilia artritis migrain DM
kanker jiwa
5) Riwayat Spiritual
o Support sistem dalam keluarga

o Kegiatan keagamaan
3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)

BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsitensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan
D. Istirahat Tidur
1. Jam Tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olahraga
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga
F. Personal Hygiene
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting rambut
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/ Mobilitas FiSIk

1. Kegiatan Sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantú
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang
2. Perasaan setelah rekreasi
3. Waktu senggang keluarga

4. Kegiatan hari libur
H. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik lemah sakit berat
B. Tanda-tanda Vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan Darah :
C. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat badan :
Lingkar lengan atas :
Linkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Skin fold :
D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung secret polip

epistaksis
- Leher : pembesaran kelenjar tumor
- Dada :
o Bentuk dada normal barrel pigeon chest
o Perbandinga ukuran AP dengan transversal
o Gerakan dada : simetris terdapat retraksi otot bantú pernafasan
o Suara nafas :VF Ronchi wheezing stridor rales
- Apakah ada Clubing Finger

E. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjungtiva anemia/ tidak, bibir pucat/ sianosis, arteri carotis: kuat/lemah,

tekanan vena jugularis: meninggi/tidak
- Ukuran jantung : normal membesar IC/ápex
- Suara jantung: S1 S2 Bising aorta murmur gallop
- Capillary Refiling Time: detik
F. Sistem Pencernaan
- bibir: lembab kering pecah-pecah labio skizis
- Mulut: Stomatitis palatoskizis jmlh gigi: , Kemampuan menelan:

Baik/sulit
- Gaster: Kembung, nyeri gerakan peristaltic
- Abdomen : Hati: Teraba lien ginjal faeces
- Anus: lecet haemoroid
G. Sistem Panca Indera
1. Mata
- Sklera: Ikterus/tidak , Conjungtiva anemia/tidak Kelopak mata, bulu

mata, alis
- Visus (gunakan Snellen Chard)
- Lapang Pandang
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung trauma mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga: , kanal auditoris: bersih, serumen
- Fungsi pendengaran:
H. Sistem Persyarafan
1. Fungsi ceberal
a. Status mental: orientasi , daya ingat ,perhatian& perhitungan

, bahasa
b. Kesadaran: Eyes ,motorik ,verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresif , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I :
b. N II : visus ,lapang pandang
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata , pupil: isokor/anisokor
d. N V : Sensorik , motorik
e. N VII : sensorik ,otonom , motorik
f. N VIII : pendengaran , keseimbangan
g. N IX :
h. N X : gerakan Uvul , rangsang muntah/menelan
i. N XI : sternocledomatoideus , trapesius
j. N XII : Gerakan lidah
3. Fungsi Motorik: massa otot , tonus otot ,kekuatan otot
4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi
5. Fungsi cerebelum : koordinasi , keseimbangan
6. Refleks: bisep , patela babinski
7. Iritasi meningen: kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala ,gerakan
2. Vertebra: Scoliosis lordosis, kyposis , gerakan ROM , fungsi

gerak
3. Pelvis: Gaya jalan ,gerakan ,ROM ,

trendenlenberg test ,Ortolani/Barlow
4. Lutut: Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray Test

,Ballotement Test
5. Kaki : bengkak gerakan , kemampuan jalan ,tanda tarikan
6. Tangan: bengkak , gerakan ,ROM
J. Sistem Integumen
- Rambut: Warna , mudah dicabut
- Kulit: warna , temperatur ,kelembaban bulu kulit , erupsi

tai lalat ,ruam tekstur
- Kuku: warna , permukaan kuku, ,mudah patah ,

kebersihan
K. Sistem Endokrin
- Kelenjar thyroid:
- Ekskresi urine berebihan polidipsi poliphagi
- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
- Oedema palpebra moon face oedema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia , disuria kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : putting , aerola mamae ,besar
- Labia mayora dan minora bersih secre t bau
2. Laki-laki
- Keaadaan gland penis: uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut: kumis janggut ketiak
- Pertumbuhan jakun perubahan suara
N. Sistem Imun
- Alergi (cuaca , debu bulu binatang zat kimia )
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu urticaria

lain lain
I. Pemeriksaan Penunjang
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan diagnostik
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan laboratorium
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Foto rontgen
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
CT Scan
MRI, USG, EEG, EGC dll
J. Terapi Saat ini (ditulis dengan rinci)
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
Lampiran 3
FORMAT
ANALISA DATA
Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

Aktual
DO :
DS :
Lampiran 4
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Jangka
Panjang:
Jangka
Pendek:
Lampiran 5
FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(diisi setiap hari)
Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Jam : Jam :
S:
O:
A:
P:
Tanda tangan perawat
Laporan 6
FORMAT KASUS RESUME
1. Definisi penyakit (sertakan sumber referensinya)

2. Etiologi dan patofisiologi kasus
3. Tanda dan gejala penyakit

4. Data Fokus :
 Wawancara
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang (sertakan nilai/keadaan normalnya) : laboratorium, rontgen, dll)
5. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
6. Diagnosa Keperawatan
7. Asuhan Keperawatan (Minimal untuk 1 diagnosa yang ada tindakan )
Perencanaan
NO DK Tujuan dan Implementasi Evaluasi
Intervensi Rasionalisasi
kriteria hasil
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :
Nilai
No KOMPONEN YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4
1 Teori tentang penyakit 20
2 Ketepatan rumusan 20
3 Diagnosa keperawatan, prioritas 5
diagnose keperawatan
4 Ketepatan rumusan tujuan 10
5 Perencanaan tindakan keperawatan 20
6 Rasionalisasi tindakan keperawatan 10
7 Daftar pustaka 5
8 Penampilan laporan 10
NILAI TOTAL
Bengkulu, 2021
Penilai
(………………………….)
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :
N NILAI
ASPEK BOBOT
O 1 2 3 4 5 6
A Kesiapan dalam preconference 20
B Pengetahuan penyakit 25
C Pengetahuan tentang rencana 25
keperawatan :
- Identifikasi masalah
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
D Berperan aktif dalam diskusi 10
E Keingintahuan terhadap 10
pengetahuan
F Perilaku dan penampilan 10
professional kerapian
TOTAL NILAI
Keterangan 1-6 : Hari praktek
Bengkulu, 2021
Penilai
(………………………….)
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN JURNAL KELOMPOK
Nama Kelompok :
Topik :
N NILAI
ASPEK BOBOT
O 1 2 3 4 5 6
1 Persiapan 30
1. Sistematika penulisan
2. Penggunaan bahasa
3. Tekhnik penulisan
4. Pemilihan topic
2 Pelaksanaan 30
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penugasan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara bicara
3 Cara penyampaian 30
1. Sistematis
2. Rasional
4 Evaluasi 10
1. Tanggapan terhadap
pertanyaan
2. Kesimpulan
TOTAL NILAI
Keterangan :
Nama mahasiswa :
1…………………………..
2…………………………..
3…………………………..
4…………………………..
5………………………….
6………………………….
Bengkulu, 2021
Penilai
(………………………….)
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SEMINAR (Penyajian Kasus)
Topik : Nama penyaji :

Tanggal : TT penyaji :
NILAI Ket
NO ASPEK BOBOT
1 2 3 4
1 Penyaji mempersiapkan 10
presentasi dengan baik termasuk
makalah
2 Tujuan presentasi dikemukakan 5

dengan jelas dengan komunikasi
baik
3 Penyaji menerangkan konsep/ 15
informasi dengan jelas
4 Lingkungan dipersiapkan 5
dengan baik dan kondusif
5 Penyaji menekankan hal-hal 10
penting & mendorong situasi
dengan baik
6 Pembagian waktu diatur dengan 10
baik
7 Pemakaian AVA dan materi 10
dipresentasikan dengan tepat
8 Ketepatan dalam memberikan 15
jawaban (rasional)
9 Kemampuan menerima saran 10
dan masukan secara terbuka
10 Kesimpulan dan hasil presentasi 10
dikemukakan dengan singkat
dan jelas.
TOTAL NILAI 100
Penilaian : Nilai (jumlah nilai x bobot)

100
Nama penilai :
Bengkulu, 2021
Penilai
(………………………….)
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NPM :
Tempat praktek :
Bagian/ RS :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
A B
I Pengkajian
A. Biodata
1. Biodata klien 1
2. Biodata Orang tua 0,5
3. Biodata saudara kandung 0,5
B. Keluhan utama 2
C. Aktivitas sehari-hari 6
D. Aspek fisik
1. Tanda-tanda vital 1,5
2. Antropometri 1,5
3. Pernapasan 2
4. Pencernaan 2
5. Kardiovaskuler 2
6. Sistem Indera 2
7. Sistem Saraf 2
8. Sistem Reproduksi 1
9. Sistem muskuloskeletal 2
10. Sistem endokrin 1
11. Sistem integument 1
12. Sistem imun 1
E. Pola aktivitas/ kebutuhan dasar
1. O2 dan CO2 1,5
2. Nutrisi 1,5
3. Cairan dan elektrolit 2
4. Eliminasi 1
5. Istirahat/ tidur 1
6. Aktivitas/ mobilitas fisik 2
7. Personal hygiene 1
8. Olahraga dan rekreasi 1
F. Tes Diagnostik 2
G. Analisa Data
1. Pengelompokan data 3
2. Interpretasi data/ etiologi 3
3. Penetapan masalah 3
H. Diagnosa Keperawatan
1. Mencakup PES/PS 2
2. Prioritas masalah 2
II Rencana Keperawatan
A. Tujuan
1. Kriteria waktu 2,5
2. Kriteria hasil 3
3. Dapat diukur 2,5
B. Rencana/ Intervensi
1. Operasional 3
2. Sesuai dengan masalah 3
3. Rasional sesuai patofisiologi 3
III Pelaksanaan
A. Persiapan Alat 3
B. Persiapan klien 3
C. Persiapan lingkungan 3
D. Prosedur kerja
1. Sistematis 3
2. Memperhatikan tekhnik 2
septik dan aseptik
3. Menjaga keamanan dan 2
keselamatan klien
4. Menjaga privacy klien 2
5. Memperhatikan respon klien 2
6. Memperhatikan reaksi 2
hospitalisasi
IV Evaluasi
A. Mencakup SOAP 3
B. Kriteria hasil 3
Ket :
A : Preseptor Klinik
B : Preseptor Akademik
Penilaian : Nilai (Jumlah nilai x Bobot)

100
Preseptor Klinik Preseptor Akademik
(.............................................) (................................................)
Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :
N NILAI
ASPEK BOBOT
O 1 2 3 4 5 6
1 Ketepatan pengumpulan data 20

2 Kelengkapan 20
3 Data/ pengkajian identifikasi 5
diagnosa keperawatan/ masalah
kolaborasi
4 Ketepatan rumusan diagnosa 10
keperawatan
5 Ketepatan rumusan tujuan 10
6 Ketepatan tindakan keperawatan 20
7 Evaluasi 5
8 Penampilan laporan 10
TOTAL NILAI

100
(.............................................) (................................................)
Lampiran 13
FORMAT PENILAIAN KELENGKAPAN PELAPORAN
Nama peserta:
Tanggal :
TT peserta :
N KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI KET

O 1 2 3 4
1 Laporan Pendahuluan 10
2 Target pencapaian 10
3 Laporan asuhan keperawatan 10
4 Laporan kasus yang dibahas dan 10
dianggap istimewa
5 Laporan hasil kegiatan 10
manajemen keperawatan
6 Asuhan keperawatan klien yang 10
dikelola
7 Kemampuan melaporkan 10
kondisi klien secara sistematis
TOTAL NILAI 100

100
Nama penilai :
Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
Topik :
Tanggal :
Tempat :
N NILAI
KRITERIA PENILAIAN BOBOT KET
O 1 2 3 4
1 Mahasiswa mempersiapkan 10
penyuluhan dengan baik
2 Tujuan penyuluhan 5
dikemukakan dengan jelas
3 Mahasiswa menerangkan 15
konsep/ informasi dengan jelas
kepada audience
4 Lingkungan dipersiapkan 5
dengan baik dan kondusif
5 Mahasiswa mendorong situasi 10
penyuluhan dengan baik
6 Pembagian waktu diatur dengan 10
tepat
7 Pemakaian AVA, dan materi 10
dipresentasikan dengan tepat
8 Sistematika dan isi materi 15
tersusun dengan tepat dan jelas
9 Ketepatan dalam memberikan 10
jawaban (rasional)
10 Kesimpulan dan hasil 10
penyuluhan dikemukakan
dengan singkat dan jelas
TOTAL NILAI 100

100
(.............................................) (................................................)
Lampiran 15
FORMAT EVALUASI KINERJA KLINIK
NAMA MAHASISWA
KOMPONEN YANG DINILAI
1 2 3 4 5
A. KOMUNIKASI (10)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :

1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan
penuh percaya diri (0-4)
2. Menggunakan komunikasi verbal yang
efektif (0-3)
3. Melakukan dokumentasi secara benar (0-3)
B. KETERAMPILAN DASAR (25)

1. Melakukan pengkajian awal (wawancara dan
pemeriksaan fisik) (0-5)
2. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan (0-5)
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi (0-5)
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan (0-
5)
5. Memberikan pendidikan kesehatan (0-5)
C. PERILAKU PROFESIONAL (15)

1. Menampilkan sikap baik dan sopan (0-3)
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien (0-3)
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu (0-
3)
5. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan (0-3)
NILAI TOTAL
NILAI AKHIR = NILAI TOTAL X 2

PENILAI :
Lampiran 16
CATATAN KEHADIRAN MAHASISWA
Jam Paraf
Hari / Tgl Unit perawatan
Datang Pulang pembimbing
CATATAN KEHADIRAN MAHASISWA
Jam Paraf
Hari / Tgl Unit perawatan
Datang Pulang pembimbing
Lampiran 17
LEMBAR MONITORING KEGIATAN MAHASISWA
NO KEGIATAN/ MASALAH SARAN CI PARAF CI

1
8
Lampiran 18
DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : ........................................ NPM : ...................................
Tuliskan tanggal dan paraf pembimbing pada kolom yang sesuai jika mahasiswa telah
melakukan pembelajaran/ diskusi atau kegiatan asuhan keperawatan.
Tanggal/ Paraf Pembimbing

NO Kompetensi Target Total %
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian
awal terdiri dari : alergi,
alasan masuk RS,
riwayat kesehatan
(genogram)
2 Melakukan pemeriksaan
fisik (head to toe)
neurologi dasar : GCS,
pupil, fungsi motorik,
fungsi sensibilitas, fungsi
saraf cranial, tanda
rangsang meningeal,
tingkat keparahan stroke
dengan skala NIHSS,
tingkat
kecacatan/keturunan
dengan skala rankin,
prognosa stroke dengan
skala Orpington, skrining
fungsi menelan
dan analisa spirometri
status psikososial dan
ekonomi
resiko jatuh
status fungsional
tingkat nyeri
skrining gizi
kebutuhan edukasi
kebutuhan discharge
planning
Memenuhi Kebutuhan Oksigen
12 Monitoring tanda
perburukan fungsi
pernafasan
13 Memberikan oksigen:
simple mask, rebreathing
mask, non rebreathing
mask, tracheostomy tube
14 Melakukan suctioning:
nasotracheal,
oropharyngeal,
Nasopharyngeal, close
suction
15 Melakukan perawatan
trakeostomi: perawatan
tube, membersihkan
luka, ganti balutan
WSD: ganti balutan,
ganti botol, membuang
cairan
17 Melakukan chest
physioterapi
18 Melakukan postural
drainage
19 Melakukan pengukuran
ncentive spirometry
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
20 Melakukan interpretasi
rekaman EKG
21 Melakukan pemberian
darah: mengecek
instruksi, mencocokkan
identitas, memberikan
darah, monitor selama
pemberian, evaluasi
reaksi transfuse
22 Melakukan
monitoringdan evaluasi
efektifitas stocking
elastic
posisi kepala netral
24 Melakukan tatalaksana
klien terpasang EVD
(external Ventrikular
Drainage)
klien dengan
peningkatan tekanan
intracranial
26 Melakukan aspirasi pada
klien dengan
ekstravasasi
27 Membeikan kompres
hangat/dingin pada klien
dengan ekstravasasi
keperawatan klien yang
akan diberikan transfuse
dan produk darah yang
membutuhkan observasi
khusus
central line/peripherally
inserted central line
(PICC) catheter
AV shunt/CDL
31 Mengatur CVP
32 Melakukan penekanan di
area perdarahan pada
klien dengan radioterapi
Memenuhi kebutuhan nutrisi
33 Melakukan pemasangan
Tube Feeding/
Nasogastric
34 Memberikan nutrisi per
oral pada pasien beresiko
tinggi
35 Memberikan nutrisi
melalui Tube Feeding/
Nasogastric
36 Melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan gula

darah
37 Melatih fungsi menelan
pada klien dengan
disfagia
38 Melakukan irigasi NGT
39 Memberikan makan
secara oral pada klien
post tindakan brahiterapi
nasofaring
Memenuhi kebutuhan eliminasi
intermitten keteter
kateter urin/douer
catheter laki-
laki/perempuan
42 Melakukan enema
43 Melakukan manual
evakuasi faeses
sistostomy
kolostomy
46 Melakukan monitoring
dan evaluasi
keseimbangan cairan
47 Melepas kateter menetap
peritoneal dialysis
klien hemodialisis
50 Melakukan irigasi
kateter/bladder
Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/immobilisasi
51 Mengkaji resiko
dekubitus (skla
Norton/skala Branden)
kulit pada klien resiko
tinggi
53 Melakukan alih baring
dengan five pillow
54 Melakukan range of
motion (ROM) pada
kasus pathologis
55 Melakukan ambulasi
dengan alat bantu jalan
56 Melakukan perubahan
posisi dengan metode
logroll
57 Melatih klien berjalan
dengan alat bantu:
tongkat: walker
58 Melakukan mobilisasi
pada klien pasca operasi
klien dengan traksi: skin
traksi, skeletal traksi,
hallow traksi, kotrel
traksi
eksternal immobilisasi:
cast/gips
61 Melatih mobilisasi pada
klien paska amputasi
62 Melakukan
penatalaksanaan posisi
pada klien gangguan
jantung
63 Melatih mobilisasi pada
klien dengan gangguan
jantung
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
64 Mengidentifikasi factor
yang mempengaruhi
masalah tidur
65 Melakukan penilaian
skala nyeri
66 Melakukan
hypnotherapy, imajinasi
terpimpin
67 Melakukan evaluasi
pemberian relaksan
68 Melakukan pencegahan
cidera selama klien tidur
69 Melakukan tindakan
untuk penurunan
distraksi lingkungan
Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integumen
70 Memandikan klien
dengan kondisi kritis
mulut klien dngan
penurunan kesadaran
72 Monitoring dan evaluasi
pencapaian pemenuhan
kebutuhan personal
hygiene
luka grade II dan III
luka ulkus gangrene
luka/pin external fiksasi
(Illizarov)
luka amputasi
area penusukan pin (pin
site care)
drain
luka post operasi
dameter >5cm
luka operasi dengan
dehiscene, exudatif,
infeksi, dan nyeri
luka kanker dewasa dan
anak dengan perdarahan,
high exudatif, infeksi,
bau, dan nyeri
luka simple fistula
dengan high exudatif,
maserasi, eskoriasi
luka percuteus tube:
gastrostomi, neprostomi,
trachesotomi, sistostomi,
trans bilier hrpatic
dengan infeksi, maserasi,
eskoriasi
luka kaki diabetic tanpa
penyulit
luka arterial dan venous
ulcer dan bandaging
tanpa penyulit
luka post radiasi
87 Melakukan irigasi mata
88 Melakukan irigasi
telinga
Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
89 Melakukan pemakaian
hipothermi atau
hiperthermi blanket
antipiretik
suhu tubuh klien
Memenuhi keselamatan klien
ulang jatuh dengan
skala morse, hamty
damty, time up and go
93 Melakukan edukasi
klien yang beresiko
jatuh tinggi
pencegahan mencederai
diri dengan restrain fisik
pencegahan mencederai
diri dengan restrain obat
96 Melakukan evaluasi
efekasi penggunaan
matras antidekubitus
97 Melakukan penggantian
alat tenun pada klien
kondisi kritis
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
98 Melakukan
penatalaksanaan
pemulangan klien
(edukasi control, obat
dan aktivitas)
Memenuhi kebutuhan spiritual
terminal dengan
pendekatan spiritual
Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien kemoterapi, target therapy, bioterapi
kemoterapi
101 Membersihkan
tumpahan kemoterapi
dengan spill kit
102 Melakukan pelepasan
infuse saat terjadi
ekstravasasi
Melakukan penatalaksanaan keperawatan radioterapi
103 Melakukan persiapan
klien untuk tindakan
radiasi internal (ablasi)
implantasi, melakukan
pengelolaan paket alat
selama tindakan
brakhiterapi: ginekologi
dan head and neck
klien selama tindakan
brakhiterapi: implantasi
radiasi seluruh tubuh
107 Mendampingi klien
selama simulasi:
observasi perdarahan
dan aspirasi
108 Melakukan timbang
terima klien ke perawat
ruangan
109 Melakukan observasi
kesadaran
Melakukan penatalaksanaan keperawatan neurodiagnostik
klien selama EMG
pada klien yang akan
dilakukan EEG
klien selama EEg
pada klien yang akan

dilakukan NO (Neuro
Opthalmologi dan
Otologi)
klien selama dilakukan
NO (Neuro
Opthalmologi dan
Otologi)
menggunakan tools:
MMSE (Mini Mental
State Exam)
116 Melakukan terapi
kognitif
klien paska operasi
kasus bedah syaraf
klien paska angiografi
Penatalaksanaan pemberian obat
obat melalui nasogastric
obat melalui
nebulization
obat melalui central line
obat patien controlled
analgesia (PCA)
obat Metered Dose
Inhaler (MDI) dengan
inhaler
obat non narcotic agents
Lampiran 19
KETENTUAN PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
A. Ketentuan Umum :
1) Tempat Pelaksanaan ujian ruang rawat ruang rawat penyakit dalam dan ruang rawat
penyakit bedah.
2) Peraturan :
a. Mahasiswa sudah berada di Ruangan tempat ujian 15 menit sebelum ujian dimulai
dengan pakaian dinas lengkap dan rapi
b. Mahasiswa membawa nursing kit dan peralatan praktek lainnya
c. Alat-alat yang akan digunakan selama ujian disiapkan oleh mahasiswa lain yang
bertugas sebagai piket
d. Ruangan tempat ujian ditentukan satu hari sebelum ujian
e. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada pagi hari saat ujian dilakukan
f. Mahasiswa yang tidak lulus (nilai kurang dari 75) akan diberi kesempatan untuk
melakukan her dengan waktu pelaksanaan ditentukan kemudian
3) Pelaksanaan Ujian
a. Mahasiswa diberikan kesempatan selama 1 jam 30 menit (dimulai ketika penguji
telah menentukan kasus ujian) untuk melakukan pengkajian, membuat rencana
keperawatan dan menuliskannya di dalam kertas kerja. Setelah waktu berakhir,
kertas kerja diserahkan kepada penguji.
b. Mahasiswa yang ujian melaporkan bahwa klien yang bersangkutan menjadi klien
ujian pada perawat ruangan
c. Mahasiswa harus melakukan pengelolaan secara penuh terhadap klien selama satu
hari saat mahasiswa ujian
d. Mahasiswa mendapatkan penilaian dari penguji melalui responsi, penilaian kertas
kerja, dan observasi tindakan/kompetensi.
e. Kertas akan diserahkan kernbali kepada mahasiswa dan mahasiswa diwajibkan
menuliskan seluruh hasil implementasi dalam kertas kerja
f. Selama ujian mahasiswa tidak diperkenankan melakukan perbuatan curang, jika
didapatkan melakukan perbuatan curang, maka penguji berhak membatalkan ujian

atau tidak meluluskan mahasiswa yang bersangkutan dalam ujian praktek.
g. Pedoman penguji diatur dalam pedoman khusus
4) Daftar kasus yang akan diujikan
a. Sistem pernapasan (Pneumonia, PPOK, Asma, Ca. Paru)
b. Sistem Kardiovaskuler (Dekompensasi Cordis, Hipertensi, Aritmia)
c. System Hematologi (Leukemia, Anemia, DHF)
d. System Endokrin (Diabetes Mellitus, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme)
e. System imunologi (Rematik, HHIV/AIDS)
f. System pencernaan (Apendisitis, kanker kolorektal, hepatitis, sirosis hepatis,
pancreatitis akut, Diare, Kolelitiasis akut, Ileus Obstruktif, karsinoma saluran cerna,
Thypoid)
g. System perkemihan (penyakit ginjal kronik, BPH)
h. System musculoskeletal (fraktur, dislokasi)
i. System integument (luka bakar)
j. System persepsi sensori (glaucoma, katarak, Otitis, vertigo)
k. System persyarafan (Stroke, tumor otak, meningitis, cedera kepala)
B. Ketentuan Khusus
I. PROSES UJIAN :
1) Ujian akan dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib setiap harinya
2) Kasus yang akan diujikan ditentukan pada pukul 07.30 wib, dengan koordinasi
Pembimbing akademik dan klinik serta Perawat ruangan
3) Setiap Penguji diwajibkan untuk dapat mengikuti ujian mahasiswa dari awal
sampai akhir proses (terutama untuk observasi dan responsi)
4) Responsi yang dilakukan untuk mahasiswa yang diuji, HARUS diselesaikan juga
pada hari mahasiswa tersebut ujian, kecuali jika ada beberapa hal/penyebab yang
penting.
5) Jika salah seorang Penguji tidak dapat melakukan responsi pada hari tersebut, maka
dianggap nilai responsi mahasiswa telah lengkap dengan mendapatkan penilaian
dari satu orang Penguji.
6) Jika salah seorang Penguji berhalangan untuk hadir, sesuai dengan jadwal, mohon
kiranya mengkonfirmasi hal tersebut pada Koordinator KMB

7) Pendidikan kesehatan/Penyuluhan kesehatan
- Pendidikan kesehatan dilakukan berdasarkan kebutuhan klien
- Mahasiswa yang melakukan pendidikan kesehatan mendapatkan tambahan nilai
dengan bobot 0-5
- Jika klien butuh pendidikan kesehatan dan menurut penilaian penguji
mahasiswa seharusnya memberikan pendidikan kesehatan, tetapi tidak
dilakukan maka akan mendapatkan pengurangan nilai dengan bobot 5.
Petunjuk Pelaksanaan
1. Format ujian praktek yang dipakai harus mencakup :
Format yang dipakai saat ujian berbeda dengan format yang digunakan sehari-hari.
Mahasiswa dapat menuliskan semua data yang menurut mahasiswa relevan dengan
kasus dan mendukung dalam menegakkan diagnosa keperawatan.
1) Pengkajian :
 Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk, faktor presipitasi, keluhan klien
saat mahasiswa melakukan pengkajian)
 Riwayat kesehatan dahulu ; penyakit yang pernah dialami oleh klien yang
terkait dengan penyakit yang dialami sekarang
 Riwayat kesehatan keluarga
 Pemeriksaan Fisik : fokus pada sistem/organ yang mengalami gangguan
 Pemeriksaan Penunjang
2) Khusus untuk WOC mahasiswa akan diminta untuk menuliskan WOC yang
terkait dengan kasus, namun Penguji masih dapat menanyakan pemahaman
secara mendalam tentang kasus yang diujikan.
3) Diagnosa Keperawatan
 Data subjektif dan objektif harus sesuai dengan data-data senjang yang
didapatkan pada pengkajian
 Diagnosa sesuai dengan masalah klien saat ini
 Prioritas diagnosa sesuai kebutuhan klien berdasarkan KDM, urgen dan non
Urgen
4) Intervensi Keperawatan : sesuai dengan Diagnosa keperawatan
5) Implementasi : sesuai dengan diagnosa dan intervensi

6) Evaluasi : pendokumentasian setelah melakukan implementasi
2. Hasil Penilaian terhadap mahasiswa dikategorikan menjadi :

a. Lulus : jika nilai akhir ujian mencapai 75% nilai total
(75/100 x 100 = 75)
b. Tidak lulus/Her : jika nilai akhir ujian tidak mencapai ketentuan di atas
c. Mengulang tindakan :
Jika dari hasil penilaian observasi, tindakan yang dilakukan mahasiswa tidak
sempurna (kurang menjaga teknik sterilitas dan aseptik)
d. Pengurangan nilai observasi
Jika pada saat observasi tindakan seluruh prosedur dijalankan, teknik aseptik
dan sterilitas dijaga namun tidak berhasil melakukan tindakan dengan
sempurna, misal gagal mendapatkan vena untuk melakukan injeksi.
Lampiran 20
FORMAT PENGKAJIAN UJIAN PRAKTEK
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
2) RKD
3) RKK
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Patofisiologi / WOC
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan :
D.O =
D.S =
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Intervensi Keperawatan :
1.
2.
3.
Implementasi :
1.
2.
3.
Evaluasi :
D.O =
D.S =
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1.
2.
3.
Implementasi :
1.
2.
3.
Evaluasi :
D.O =
D.S =
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1.
2.
3.
Implementasi :
1.
2.
3.
Evaluasi :
Bengkulu, …….. …………………..2021
Mahasiswa Penguji
(…………………..) (…………………….)
Lampiran 21
FORMAT
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK
Komponen Bobot Nilai

RENPRA (20)
 Pengkajian 0-4
 Penjelasan Patofisiologi dan WOC 0-5
 Pembuatan Diagnosa sesuai prioritas 0-5
 Pengidentifikasian tindakan keperawatan utama 0-6
RESPONSI (40)
 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 0-7
patofisiologi penyakit
 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 0-7
benar.
 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 0-7
 Mampu menjelaskan rasional tindakan keperawatan 0-7
yang dilakukan
 Mampu menjelaskan rasional tindakan kolaborasi 0-5
 Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan 0-5
keperawatan
 Mampu melakukan evaluasi/penilaian diri 0-2
OBSERVASI (40)
 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang 0-5
telah direncanakan.
 Kelengkapan dan kerapihan prosedur 0-4
 Mampu melaksanakan prosedur secara benar dan 0-7
sistematis.
 Mampu mempertahankan teknik aseptic dan steril 0-7
pada tindakan keperawatan yang dilakukan
 Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif 0-5
kepada klien
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan 0-5
 Mampu mempertahankan kenyamanan dan 0-3
keamanan lingkungan klien
 Mampu mendokumentasikan proses keperawatan 0-4
TOTAL
Lampiran 22
DISCHARGE PLANNING
A. Biodata
B. Diagnosa Medik
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Keluar Rumah Sakit :
C. Diagnosa Keperawatan yang muncul
D. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi
E. Diagnosa keperawatan yang teratasi
F. Pengobatan/ penatalaksanaan :
1. Di Rumah sakit :
2. Di Rumah :
G. Perawatan diri :
1. Di rumah sakit (respon klien)
2. Di rumah
H. Follow up
Lampiran 23
SATUAN ACARA PENYULUHAN
RUANG.........................................................
Topik :
Sasaran :
Waktu :
TIU :
TIK :
Metode :
Alat bantu :
Materi :
Evaluasi :
Lampiran 24
DAFTAR ABSENSI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
TANDA TANGAN
NO TANGGAL KEGIATAN Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
Prekonference di ruang poli
Penyuluhan di poli bedah/ ortopedi/
penyakit dalam
Prekonfrent di ruang
Penyerahan laporan di ruangan
Prekonfrent di ruang
Penyerahan laporan di ruangan
Seminar kelompok KMB
Jurnal reading kelompok
Ujian kompetensi
Ujian perbaikan
Penyerahan buku panduan

Lampiran Stase KMB 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Stase KMB 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Profesi Ners

Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan

Obat- obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi

4) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

o Support sistem dalam keluarga

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

G. Aktifitas/ Mobilitas FiSIk

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

3. Waktu senggang keluarga

- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung secret polip

- Leher : pembesaran kelenjar tumor

o Bentuk dada normal barrel pigeon chest

o Perbandinga ukuran AP dengan transversal

o Gerakan dada : simetris terdapat retraksi otot bantú pernafasan

o Suara nafas :VF Ronchi wheezing stridor rales

- Apakah ada Clubing Finger

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjungtiva anemia/ tidak, bibir pucat/ sianosis, arteri carotis: kuat/lemah,

- Ukuran jantung : normal membesar IC/ápex

- Suara jantung: S1 S2 Bising aorta murmur gallop

- Capillary Refiling Time: detik

- bibir: lembab kering pecah-pecah labio skizis

- Mulut: Stomatitis palatoskizis jmlh gigi: , Kemampuan menelan:

- Gaster: Kembung, nyeri gerakan peristaltic

- Abdomen : Hati: Teraba lien ginjal faeces

- Anus: lecet haemoroid

G. Sistem Panca Indera

- Sklera: Ikterus/tidak , Conjungtiva anemia/tidak Kelopak mata, bulu

- Visus (gunakan Snellen Chard)

- Penciuman , perih dihidung trauma mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

- Keadaan daun telinga: , kanal auditoris: bersih, serumen

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

a. Status mental: orientasi , daya ingat ,perhatian& perhitungan

b. Kesadaran: Eyes ,motorik ,verbal dengan GCS

c. Bicara Ekspresif , Resiptive

b. N II : visus ,lapang pandang

c. N III, IV, VI : gerakan bola mata , pupil: isokor/anisokor

e. N VII : sensorik ,otonom , motorik

f. N VIII : pendengaran , keseimbangan

h. N X : gerakan Uvul , rangsang muntah/menelan

j. N XII : Gerakan lidah

3. Fungsi Motorik: massa otot , tonus otot ,kekuatan otot

4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi

5. Fungsi cerebelum : koordinasi , keseimbangan

6. Refleks: bisep , patela babinski

7. Iritasi meningen: kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala ,gerakan

2. Vertebra: Scoliosis lordosis, kyposis , gerakan ROM , fungsi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu

3. Pelvis: Gaya jalan ,gerakan ,ROM ,

4. Lutut: Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray Test