PORTOFOLIO

KASUS MEDIKOLEGAL
VULNUS LACERATUM & VULNUS EXCORIATUM

Disusun oleh :
dr. Widya Rahayu Arini Putri

Pembimbing :
dr. Suparno

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD dr. Abdoer Rahem
SITUBONDO
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

VULNUS LACERATUM & VULNUS EXCORIATUM

Oleh :
Dr. Widya Rahayu Arini Putri

Telah disetujui oleh :

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II

dr. G.M Chandrawati dr. Suparno

 Borang Portofolio
Nama Peserta : dr. Widya Rahayu Arini Putri

Nama Wahana : RSUD dr.Abdoer Rahem Situbondo

Topik : Medikolegal - Visum et Repertum Vulnus Laceratum & Vulnus Excoriatum

Tanggal (kasus) : 17 Februari 2017

Nama Pasien : Sdr. N No. RM 03.35.76

Tanggal Presentasi: 7 Maret 2017 Nama Pendamping: dr. Suparno

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RSUD dr. Abdoer Rahem

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 18 tahun, datang bersama polisi dalam keadaan luka robek pada kaki dan tangan kirinya. Wajah korban terdapat luka
lecet pada pipi dan pelipis kiri. Menurut pengakuan polisi, korban terjatuh karena menghindari mobil yang sedang berhenti.

Tujuan : Memahami pemeriksaan visum luar pada korban hidup dan bagaimana penulisannya.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama : Sdr. N Nomor Registrasi: RM 03.35.76

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Laki-laki, 18 tahun, datang bersama polisi dalam keadaan luka robek pada kaki dan tangan kirinya. Wajah korban terdapat luka lecet pada pipi
dan pelipis kiri. Menurut pengakuan polisi, korban mengalami terjatuh karena menghindari mobil yang sedang berhenti. Korban sadar terus. Tidak
muntah. Saat ini korban merasakan nyeri kepala dan nyeri pada luka-lukanya.

2. Riwayat Pengobatan :
Tidak pernah berobat.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu :

Pasien menyatakan tidak pernah sakit berat sehingga harus dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, alergi dan asma dalam keluarga.

5. Riwayat Psikososial
Sosial ekonomi menengah ke bawah.

Daftar pustaka

Afandi, Dedi. 2008. Visum et Repertum pada Korban Hidup.

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui tentang visum luar pada korban hidup.

2. Mengetahui apa saja bagian-bagian dari visum et repertum.

3. Mengetahui cara penulisan VeR yang benar.

1. Subyektif:
Keluhan utama : laki-laki 18 tahun datang bersama dengan polisi dalam keadaan banyak luka robek dan lecet. Polisi membawa surat permintaan
pembuatan VeR.
Riwayat penyakit sekarang : : laki-laki, 18 tahun, datang bersama polisi dalam keadaan luka robek pada kaki dan tangan kirinya. Wajah korban
terdapat luka lecet pada pipi dan pelipis kiri. Menurut pengakuan polisi, korban terjatuh karena menghindari mobil yang sedang berhenti. Korban
sadar terus. Tidak muntah. Saat ini korban merasakan nyeri kepala dan nyeri pada luka-luka robek dan lecetnya.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah MRS sebelumnya.
Riwayat pengobatan: pasien tidak dalam pengobatan tertentu
Riwayat pekerjaan: pasien pelajar SMK
Riwayat sosial: pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Tinggal bersama kedua orang tua dan saudaranya.

2. Obyektif : Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium adalah sebagai berikut :

Kesadaran compos mentis; Nadi 88x/menit ; RR 20x/menit ; t 36,8oC ; TD 110/70
Kepala Leher : a (-) , i (-) , c (-) , d (-) ; pKGB -/-
Tampak luka lecet pada regio buccal sinistra dan temporalis sinistra
Thorax : simetris ; Cor : s1 s2 tunggal m (-), g (-) ; Pulmo ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, jejas tidak didapatkan
Abdomen : BU (+),nyeri tekan (-). Hepar/Lien ttb. jejas tidak didapatkan
Extremitas atas: akral hangat, CRT < 2, tampak luka robek panjang 5 cm, luka kotor bercampur pasir, pendarahan aktif.
Extremitas bawah: akral hangat, CRT < 2, tampak luka robek panjang 8 cm, luka kotor bercampur pasir, pendarahan aktif.
Hasil pemeriksaan fisik di atas dituangkan dalam lembar VeR sesuai dengan format yang ada.
3. Assesment (penalaran klinis) :
Pasien datang bersama dengan polisi dalam keadaan banyak luka robek lecet. Polisi membawa surat permintaan pembuatan VeR. Pasien dicatat
semua luka luka yang tampak. Kemudian dituliskan dalam lembar VeR yang ada. Pasien ini hanya menjalani perawatan luka saja dan tidk
menjalani rawat inap. Oleh karena itu, pasien dapat langsung dibuatkan visum definitif.
Visum et repertum (VeR) terdapat 2 jenis permintaan, yaitu : Visum orang hidup dan visum jenazah. Adapun untuk visum jenazah dibagi lagi
menjadi :
1. Visum seketika (definitif), yaitu visum yang dibuat seketika oleh karena berhubung korban tidak memerlukan tindakan khusus atau perawatan
dengan perkataan lain korban mengalami luka luka ringan ;
2. Visum Sementara, yaitu visum yang dibuat untuk sementara berhubung korban memerlukan tindakan khusu atau perawatan. Dalam hal ini
dokter membuat visum tentang apa yang dijumpai pada waktu itu agar penyidik dapat melakukan penyidikan walaupun visum akhir menyusul
kemudian; 3. Visum Lanjutan, yaitu visum yang dibuat setelah berakhir masa perawatan dari korban oleh dokter dan dokter yang merawatnya
yang sebelumnya telah dibuat visum sementara untuk awal dari satu visum tergantung dari dokter atau rumah sakit yang merawatnya. Untuk
visum jenazah terdapat 2 macam, yaitu pemeriksaan luar/ jenazah dan pemeriksaan luar dan dalam.
Pada umumnya visum et repertum dibuat mengikuti struktur sebagai berikut :
1. Pro Justitia
Kata ini harus dicantumkan di kiri atas, dengan demikian visum et repertum tidak perlu bermeterai.
2. Pendahuluan
Pendahuluan memuat : identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan pukul diterimanya permohonan visum et repertum, dentitas dokter yang
melakukan pemeriksaan, identitas objek yang diperiksa : nama, jenis kelamin, umur, bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan
pemeriksaan, dimana dilakukan pemeriksaan, alasan dimintakannya visum et repertum, rumah sakit tempat korban dirawat sebelumnya,
pukul korban meninggal dunia, keterangan mengenai orang yang mengantar korban ke rumah sakit
 3.Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan)
Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang
diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak ada yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu
mulai dari letak anatomisnya, koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis tengah badan, ordinat adalah jarak antara luka dengan
titik anatomis permanen yang terdekat), jenis luka atau cedera, karakteristiknya serta ukurannya. Rincian ini terutama penting pada
pemeriksaan korban mati yang pada saat persidangan tidak dapat dihadirkan kembali.

4. Kesimpulan
Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari fakta yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat visum et
repertum, dikaitkan dengan maksud dan tujuan dimintakannya visum et repertum tersebut. Pada bagian ini harus memuat minimal 2
unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka.

5. Penutup
- Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau
dibuat dengan mengucapkan sumpah atau janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan
- Dibubuhi tanda tangan dokter pembuat visum et repertum (Afandi, 2008)

4. Plan :
Diagnosis: Vulnus Laceratum at regio Antebrachii sinistra dan cruris sinistra + Vulnus Excoriatum at regio Temporalis sinistra dan buccalis
sinistra + VeR
Pengobatan: Untuk lukanya, dilakukan perawatan luka, hecting dan pemberian obat. Menuliskan hasil temuan pemeriksaan pada lembar VeR.