PORTO FOLIO

dr. Amilia Devi Siregar

CPPDS Prodi Mata FKUI

Periode Januari 2022
 SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN

Hal : Permohonan Mengikuti PPDS

Kepada Yth.
Ketua
Pusat Data Pendidikan Tinggi
Bidang Kesehatan
Jl. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Amilia Devi Siregar

Tempat/Tanggal lahir : Medan/ 3 Agustus 1989
Asal FK/Lulus tahun : Universitas Sumatera Utara/2012
Alamat sekarang : Bukit Savanna Residence Blok A1 No: 15, Kelurahan Tugu, Kecamatan Cimanggis,
Kota Depok
Nomor Registrasi : 721097275

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis

Program Studi Ilmu Kesehatan Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia untuk Periode Januari 2022.

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Depok, 12 November 2021

Hormat saya,

( Amilia Devi Siregar)

 CURRICULUM VITAE

Nama : Amilia Devi Siregar

Usia : 31 tahun
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 3 Agustus 1989
Alamat : Bukit Savanna Residence Blok A1 No: 15, Kelurahan Tugu,
Kecamatan Cimanggis, Depok, Jawa Barat
E-mail : amiliadevi781@gmail.com
Nomor Tlp dan Handphone : 082216335476
Status perkawinan : Sudah menikah

1. Keluarga

Keluarga Alamat Pekerjaan

Nama Orang Tua :
Ayah : Aminullah Siregar
Ibu : Nurdeliati Lubis
Nama Suami/Istri :
Suami : Ibnu Pujo Wijayanto
Anak :
1. Mitsaqa Ghalizha Wijayanto
Lampirkan Kartu Keluarga
Jl. Jahe 5 No: 39 Perumnas Pensiunan
Simalingkar, Kelurahan
Mangga, Kecamatan Medan
Tuntungan, Sumatera Utara
Ibu rumah tangga
Bukit Savanna Residence Blok
A1 No: 15, Kelurahan Tugu, Pegawai BUMN
Kecamatan Cimanggis, Depok,
Jawa Barat
Bukit Savanna Residence Blok
A1 No: 15, Kelurahan Tugu, Belum Bekerja
Kecamatan Cimanggis, Depok,
Jawa Barat

2. Pendidikan

Pendidikan Tempat IPK Bukti

SMA SMA AL-AZHAR MEDAN 26,93 Ada
FK (S-Dok) Universitas Sumatera Utara 2.92 Ada
FK (Profesi) Universitas Sumatera Utara 3.34 Ada
Lembaga Nilai Bukti
UKDI Komite Bersama Uji 69.00 Ada
Kompetensi Dokter Indonesia
(KBUKDI)
OSCE UKMPPD Komite Bersama Uji 27,42 Ada
Kompetensi Dokter Indonesia
(KBUKDI)
TOEFL LIA 500 Ada
3. Pekerjaan

No Pekerjaan Tempat Bukti

1. RSUD Perdagangan, Kabupaten Ada
Internsip Simalungun, Sumatera Utara
2. Puskesmas Tiga Dolok, Kabupaten Ada
Simalungun, Sumatera Utara
1. RS Bhayangkara TK II Medan Ada
2. Dokter Umum Klinik Altara Medan Ada
3. Klinik Shinta Banyuwangi Ada
4. Klinik Pitaloka Depok Ada
1. Ketua Tim Akreditasi Program
Kerja Sasaran Keselamatan RS Bhayangkara TK II Medan Ada
Pasien (SKP) & Coder BPJS
2. Direktur Klinik Shinta Banyuwangi Ada

4. Organisasi

No Nama Organisasi Tahun Jabatan Bukti

1. - - - -

5. Tugas Tulis/Penelitian/Publikasi

No Judul Penelitian Publikasi Bukti

1. Gambaran Pengetahuan Dampak Repository Ada
Penggunaan Kosmetik Pemutih Universitas
Terhadap Kesehatan Kulit Pada Sumatera Utara
Ibu-Ibu Di kelurahan Mangga
Kecamatan Medan Tuntungan
Tahun 2010

6. Penghargaan

No Nama Penghargaan Tanggal Bukti

1. - - -

7. A. Seminar Kedokteran

No Nama Kegiatan Sebagai Bukti

1. North Sumatera Opthalmology Peserta Ada
Scientific Meeting
2. Emergency Management And Peserta Ada
Daily Practice Update 2019
3. All About Vaccinology Peserta Ada
4. Deteksi Dini Gangguan Peserta Ada
Pendengaran Pada Bayi, Anak dan
Dewasa
5. Lets Get To Know About Macular Peserta Ada
Diseases
6. Ocular Infection Peserta Ada
7. Eye Knowledge Peserta Ada
8. Saturday With Glaukoma Peserta Ada
9. Biometry-What I do, And Some Peserta Ada
Pearls for Scleral Fixated IOL
10.
Main Event Sclera 2020 Peserta Ada
 11. World Glaucoma Week Peserta Ada
12. Comprehensive Glaucoma Peserta Ada
Assessment

B. Ekstrakurikuler

No Nama Kegiatan Sebagai Bukti

1. ATLS Peserta Ada
2. ACLS Peserta Ada
3. Hiperkes Peserta Ada
4. PONEK Peserta Ada
5. Basic Eye Examination Peserta Ada
6. Basic Suturing Skill Peserta Ada

C. Kepanitiaan

No Nama Kegiatan Sebagai Bukti

1. - - -

D. Pengabdian Masyarakat

No Nama Kegiatan Sebagai Bukti

1. Penyuluhan Kesehatan Penyuluh Ada
Pencegahan Hipertensi dan
Pengobatan Hipertensi
2. Pembagian Sembako Gratis dan Tim medis Ada
Pengobatan Gratis
3. Donor Darah dan Pemeriksaan Tim medis Ada
Gula Darah Gratis
4. Bakti Sosial Pemeriksaan dan Tim medis Ada
Pengobatan Gratis Bagi Lansia
5. Penyuluhan Pencegahan Demam Penyuluh Ada
Berdarah Dengue
6. Penyuluhan Kesehatan SADARI Penyuluh Ada
dan Manajemen Laktasi
7. Penyuluhan Perilaku Hidup Penyuluh Ada
Bersih dan Sehat
8. Bakti Sosial Sunat Masal Tim medis Ada
9. Pengobatan Gratis dan Pembagian Tim medis Ada
Bantuan Bagi Korban Bencana
Alam Gunung Meletus Sinabung
10. Pemeriksaan Kesehatan dan Tim medis Ada
Pengobatan Gratis
11. Pemeriksaan Mata dan Operasi Tim registrasi Ada
Katarak Gratis dan screening
12. Penyuluhan Penyakit Degeneratif Penyuluh Ada
13. Pemeriksaan Ginekologi, IVA dan Tim registrasi Ada
Papsmear Gratis dan screening
14. Penyuluhan Kesehatan Penyuluh Ada
Reproduksi
15. Penyuluhan dan Penatalaksanaan Penyuluh Ada
Anemia Defisiensi Besi
16. Penyuluhan Kesehatan Mata dan Penyuluh Ada
Pemeriksaan Kolesterol, Gula
Darah dan Asam Urat
17. Penyuluhan dan Penatalaksanaan Penyuluh Ada
Kecacingan pada Anak
18. Penyuluhan Manajemen Terpadu Penyuluh Ada
Bayi Sehat
19. Penyuluhan Pencegahan dan Penyuluh Ada
Penatalaksanaan Kejang Demam
Pada Anak

20. Penyuluhan Penyakit Diabetes Penyuluh Ada

Melitus

21. Penyuluhan Kesehatan Penyuluh Ada

Penanggulangan Diare pada Anak
22. Penyuluhan Deteksi Dini Kanker Penyuluh Ada
Payudara dan Kanker Servik
23. Penyuluhan Kesehatan ISPA Penyuluh Ada
(Infeksi Saluran Pernafasan Akut)
24. Penyuluhan Penyakit Tuberkulosis Penyuluh Ada
dan Efek Samping Obat
Tuberkulosis
25. Penyuluhan Kesehatan ASI dan Penyuluh Ada
MP-ASI kepada Ibu Hamil dan
Menyusui
*Note : Dilampirkan BUKTI sesuai dengan urutannya
 BUKU NIKAH

KARTU NPWP

KARTU BPJS KETENAGAKERJAAN

KARTU ASURANSI LAIN

KARTU BPJS KESEHATAN