C.

FORMULIR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ... (Jenis tenaga kesehatan) DINAS

KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Dr widya maulisa
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasuskasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.
2.
3.
Dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Petunjuk

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas Kesehatan
kabupaten Pidie)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan
1 A.pengobatan
1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential hypertension
4. Secondary hypertension
5. Pulmonary hypertension
6. ISPA
7. Gastroenteritis
8. Asma ringan
9. ISK ringan
10. Pharyngitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food allergies
14. Acute bronchitis
15. Malaria
16. Disentri baccili
17. Cholera
18. Pertussis
19. Influenza
20. Morbilli
21. Mumps
2 B.tindakan
1. Tindakan resusitsai jantung- √
paru
2. Penangganan sesak nafas
ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3. Penangganan awal
kegawadaruratan pada
jantung
4. Penangganan pasien
dengan shock
5. Menjahit luka ringan sampai √
sedang
6. Pemasangan tampon hidung √
bagian anterior
7. Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
Bestari
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia
Diminta Rekomendasi
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√ √
 8. penangganan awal luka √ √
bakar
9. penangganan kejang √ √
10. penangganan keracunan √ √
dan gigitan Binatang
11. penangganan awal trauma √ √
kepala
12. penangganan awal fraktur √ √
terbuka san fraktur tertutup
RINCIAN KEWENANGGAN KLINIS
DOKTER UMUM DI UGD
1. resusitasi yang meliputi √ √
berbagai Upaya medik yang
dilakukan terhadap
penderita gawat, untuk
mencegah terjadi kematian
dan cacat yang tetap
termasuk didalam nya
resusitasi system
pernafasan ,peredaran
darah dan syaraf serta
memberikan obat yang perlu
2. intubasi oro/naso trachea √ √
3. thoracocentesis dengan √ √
jarum
4. memberikan pertolongan √ √
pertama pada penderita
aritmia
5. memberikan pertolongfan √ √
pertama pada penderita
infark miokard
Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui
Kepala uptd pkms padang tiji

(MURNI ,,,,,,,,,)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial :

Daftar Tim Kredensial dinas Kesehatan kab pidie
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Dr yuli zahrina Ketua
2 Dr ellyanoer Wakil
3 Dr dwi Wijaya Anggota
4 Dr mayzariani Anggota
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak

Catatan direkomendasikan

Keterangan: beri tanda(✓)pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil enilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai jenis tenaga
kesehatan) dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis
yang diusulkan.
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(-------------------) (---------------------)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai .
(jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/ tidak diberikan* kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

dr. Arika Husnayanti, Sp.OG

Nip. 19760407 200904 2 001

Bagian V. Rekredensial
 (Reka Pitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?

Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui Kepala
Puskesmas,

(……………………) (……………………)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensia1/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (✓) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan dilanjutkan bersangkutan bersangkutan dikurangi
ditambah

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang

bersangkutan bersangkutan bersangkutan

dibekukan untuk diubah/ dimodifikasi diakhiri

waktu tertentu
Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(………………………..) (………………………)

Penetapan Kewenangan Klinis

 Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
(nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ...
(jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/ tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai
hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

dr. Arika Husnayanti, Sp.OG

Nip. 19760407 200904 2 001