Lampiran 2 Format 1 RS

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIT………………………………………

RUMAH SAKIT ……………………

KABUPATEN/KOTA PIDIE
Bulan : …………………………………. Tahun : 2017

KORBAN
Folder/Rekam Medik
Tanggal Kunjungan

Alamat Lengkap
Nama Lengkap

Status Perkawinan
Nomor Family

Tindak Kekerasan

Waktu Kejadian

Keterangan
Pelayanan yang
Jenis Kelamin

Kebangsaan
Pendidikan

Pekerjaan
Umur

diberikan
Kasus

Dampak
TKP
No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Lampiran 6

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PIDIE

Provinsi Aceh Bulan : desember

Puskesmas Grong-grong Tahun : 2019

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kasus
Kekerasan Seksual
Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
No Kabupaten Perkosaan Pelecehan
Rujukan

0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

NIHIL
 Lampiran 6

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PIDIE

Provinsi Aceh

Puskesmas Grong-grong

Kekerasan Seksual Eksploitasi

Penelantaran Traffiking
No Kabupaten Pelecehan Seksual Ekonomi

5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

NIHIL
 Lampiran 6

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PIDIE

Provinsi Aceh

Puskesmas Grong-grong

Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Dampak Pelayanan Yang Diberikan

Traffiking TKP

Perguruan Tinggi
No Kabupaten

Rumah Tangga
Belum Sekolah
Swasta

Putus Sekolah
Tidak Sekolah

Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum Kawin
Ket

Pra Sekolah

Konseling
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
BUMN

Visum
Medis
Kawin
POLRI

Hamil

Rujuk
Cacat
Cerai
SMA
SMP

PNS

TTU
Informal
TNI
18-49 thn >50 thn

SD

Formal
L P L P
1 2 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

NIHIL

Mengetahui, Grong - Grong, 02 Januari 2020

Kepala Puskesmas Grong - Grong Yang Melapor,

dr. Fitria Ervina Gustina amd,Keb,SKM

NIP. 198000417 201001 2 02 NIP. 19690813 199103 2 002
 Jumlah Desa 0 1 5
Jumlah Puskesmas Pembantu 0 0 2
Jumlah Penduduk 7 0 8 6
Puskesmas : Grong - Grong Bulan 1 2
Kabupaten/Kota : Pidie
Provinsi Aceh : Aceh Tahun 2 0 1 9

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
Total Jumlah
No Jenis Penyakit 0 -7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik

0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA 6 2 2 9 9

0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Pskotik Kronik Lain 9 23 10 8 6 3 1 34 26 60

0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut

0805 / F31 Gangguan Bipolar

0806 / F32 Gangguan Depresi 2 3 3 2 5 5 10

0807 / F40 Gangguan Neurotik

0808 / F70 Retardasi Mental

Gangguan Kes. Jiwa Bermulapd Bayi, Anak dan Remaja

0809 / F80-90
dan Perkembangan

0810 / G40 Epilepsi

0811 Penyakit Jiwa Lainnya

Jumlah Penyakit 9 31 13 13 8 5 1 48 31 79

Mengetahui, Grong - Grong, 02 Januari 2020

Kepala Puskesmas Grong - Grong Yang Melapor,

dr. Fitria Ervina Gustina Amd.keb,SKM

NIP. 198000417 201001 2 02 NIP. 19690813 199103 2 002
 Jumlah Desa 0 1 5
Jumlah Puskesmas Pembantu 0 0 2
Jumlah Penduduk 7 0 8 6
Puskesmas : Grong - Grong Bulan 1 2
Kabupaten/Kota : Pidie
Provinsi Aceh : Aceh Tahun 2 0 1 9

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU

Jumlah Penderita
Total Jumlah
No Jenis Penyakit 0 -7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0801 / F00 Gangguan Mental Organik

0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA

NIHIL
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Pskotik Kronik Lain

0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut

0805 / F31 Gangguan Bipolar

0806 / F32 Gangguan Depresi

0807 / F40 Gangguan Neurotik

0808 / F70 Retardasi Mental

Gangguan Kes. Jiwa Bermulapd Bayi, Anak dan Remaja
0809 / F80-90 dan Perkembangan

0810 / G40 Epilepsi

0811 Penyakit Jiwa Lainnya

Jumlah Penyakit

Mengetahui, Grong - Grong, 02 Januari 2020

Kepala Puskesmas Grong - Grong Yang Melapor,

dr. Fitria Ervina Gustina Amd.Keb,SKM

NIP. 198000417 201001 2 02 NIP. 19690813 199103 2 002
Puskesmas : Grong - Grong
Bulan : Desember
Tahun : 2019

No Laporan Bulanan Pelayaan Kesehatan Jiwa Masyarakat Jumlah Total

L P
I Kesehatan Jiwa
1 Jumlah penderita jiwa baru di wilayah kerja Puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 41 24 65
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 41 24 65
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke Puskesmas 30 20 50
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 0 2 2
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0 2 2
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa (dikembalikan) 0 0 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 4 4
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 2 2
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapat obat Psikotropika 41 24 65
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 8 3 11
11 Jumlah Pelaksana penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM - - -
12 Jumlah pelaksana kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM - - -
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa - - -
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 2 0 2
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah lepas dari pasung - - -
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri (Minimal Care) 16 15 31
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care) 14 9 23
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung (Total Care) 11 1 12
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang Meninggal 0 0 0

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 11 8 19
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 8 3 11
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan jiwa (PKJM) - - -
4 Jumlah Kunjungan 19 11 30

II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA

1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa (GSSJ) - 10 10
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) - 59 59
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 1 1 2
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 1 1 2
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 1 1

Mengetahui, Grong - Grong, 2 Januari 2020

Kepala Puskesmas Grong - Grong Yang Melapor,

dr. Fitria Ervina Gustina Amd.keb,SKM

NIP. 19800417 201001 2 020 NIP. 19690813 199103 2 002
 CATATAN PASIEN PENYALAH GUNAAN NAPZA
TAHUN : 2019
BULAN : Desember
KABUPATEN/KOTA : Pidie
Puskesmas : Grong-Grong

STATUS PASIEN
JENIS KELAMIN USIA
MODALITAS TERAPI
PASIEN PASIEN
NO NO.REG BARU LAMA RUMATAN
DETOK RAWAT RUMATAN REHABILITASI
IFIKASI JALAN METADON BUPRENORPHIN/
NALOKSON RAWAT INAP L P <12 12 - 18 19 - 24 25 - 40 >40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7

NIHIL
8

NIHIL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH
TAHUN : 2019
BULAN : Desember
KABUPATEN/KOTA : Pidie
Puskesmas : Grong-Grong

STATUS PERKAWINAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

PASIEN PASIEN
NO NO.REG BARU LAMA BELUM DUDA TIDAK SMU/S TNI/
KAWIN KAWIN JANDA SEKOLAH SD SLTP MK AKADEMI PT PNS POLRI SWASTA WIRASWASTA

1 2 3 4 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7

NIHIL
8

NIHIL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH
TAHUN : 2019
BULAN : Desember
KABUPATEN/KOTA : Pidie
Puskesmas : Grong-Grong

NAPZA YANG DIGUNAKAN

PEKERJAAN PEKERJAAN
NAPZA YANG DIGUNAKAN
PASIEN PASIEN
NO NO.REG BARU LAMA OPIOD
PEKERJA ANAK KANABIS SEDATIF
PELAJAR MAHASISWA BURUH SEKS JALANAN LAIN LAIN (GANJA/HASIS) (HEROIN/ KOKAIN SHABU EXTAXY HIPNOTIS KETAMIN ALKOHOL DLL
MORPHIN
1 2 3 4 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1
2
3
4
5
6
7

NIHIL
8

NIHIL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH
Mengetahui, Grong - Grong, 02 januari 2020
Kepala Puskesmas Grong - Grong Yang Melapor,

dr. Fitria Ervina Gustina Amd,Keb,SKM

NIP. 198000417 201001 2 02 NIP. 19690813 199103 2 002