PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CEMPAKA PUTIH
Jl. Pramuka Sari I RT 014/ RW 08, Kel. Rawasari, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Telp. (021) 4219548. Fax (021) 42801341. Email : puskesmaskeccemput@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10570

Nomor : / KS.02.04 September 2023

Sifat : Penting Kepada
Hal : Permohonan Surat Arahan Yth. Kepala Suku Dinas Lingkungan
Persetujuan Air Limbah, Rincian Hidup Kota Administrasi
Teknis TPS B3 dan Persetujuan Jakarta Pusat
Lingkungan di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Akreditasi Puskesmas

Cempaka Putih terdapat elemen penilaian terkait penyusunan dokumen
Persetujuan Teknis IPAL, Rincian Teknis TPS LImbah B3 dan Persetujuan
Lingkungan berikut data-data Puskesmas Cempaka Putih :

1. Nama Pemohon : : dr. Murni L. Naibaho

2. Jabatan : : Kepala Puskesmas
3. Nama Kegiatan : : Pembangunan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas Cempaka Putih
4. Alamat Kegiatan : : Jl. Pramuka Sari I, Rt 014/Rw 08, Kel.
Rawasari Kecamatan Cempaka Putih,
Jakarta Pusat
5. Jenis Kegiatan : : Kegiatan Operasional Puskesmas Cempaka
Putih
6. Telp : : (021) 4219548
7. Email : : puskesmaskeccemput@jakarta.go.id
8. Pelaksana Kegiatan : : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Status : : PMDN
10. NIB : : 2205230060063
11. KBLI : : 86102_Aktivitas Puskesmas
12. Operasional Kegiatan : : Sudah Beroperasi
13. Skala : : Luas Daerah Perencanaan : 586 m2
Luas Lantai Bahan Bangunan : 435,3 m2
Luas Seluruh Lantai Bangunan :2612 m2
14. Apakah berada di lokasi : Tidak
Kawasan industry
15. Apakah masuk dalam : Tidak
Kawasan industry
16. Apakah masuk dalam : Tidak
PPIPPIB
 17. Apakah Melakukan : 1. Iya
pengolahan air limbah 2.Jumlah IPAL terdiri dari 1 Unit : IPAL
dengan kapasitas 10 m3
18. Apakah menghasilkan emisi : Tidak
19. Apakah menghasilkan : Iya
limbah B3
20. Apakah melakukan : Tidak
pengumpulan limbah B3
dari kegiatan lain ?

Adapun jenis pelayanan yaitu :

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Pelayanan UKBM dan PPSM
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
a. Pelayanan KIA
b. Pelayanan KB
c. Pelayanan SDIDTK
d. Pelayanan PKPR
e. Pelayanan CATIN
f. Pelayanan UKS/UKGS
g. Pelayanan BIAS
h. Pelayanan Lansia
4 Pelayanan Gizi
5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Pelayanan Penyakit Menular dan P2PTVZ
- Pelayanan HIV/IMS
- pelayanan Hepatitis/ISP
- pelayanan TB/Kusta
- pelayanan ISPA
b. Pelayanan Penyakit Tidak Menular
- pelayanan Posbindu PTM
- pelayanan Paliatif
- pelayanan IVA
- pelayanan Jiwa
- PROLANIS
 c. Pelayanan Surveilans dan Imunisasi
- pelayanan Surveilans Penyakit
- pelayanan Surveilans Kematian
- P2PTVZ
- pelayanan Imunisasi
6 Perawatan Kesehatan Masyarakat
7 Pelayanan KPLDH ( PIS PK )

JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1 Pelayanan Kesehatan Jasmani Dan Olahraga
2 Pelayanan Haji
3 Pengobatan Tradisional
4 Saka Bakti Husada

II. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

RAWAT JALAN
1 Pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2 Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Muda (MTBM) (Usia 0 - < 2 Bulan)
3 Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) (Usia 2 Bulan - < 5 Tahun
4 Pelayanan Umum (Usia 5 - < 10 Tahun dan Usia 19 - 59 Tahun)
5 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) (umur >= 10 Tahun - < 19 Tahun)
6 Pelayanan Lanjut Usia (Usia ≥ 60 Tahun)
7 Pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM)
8 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
9 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (Ibu)
10 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (Imunisasi)
11 Pelayanan Keluarga Berencana / IVA
12 Pelayanan Gizi
13 Pelayanan Jiwa
14 Pelayanan IMS/HIV
15 Pelayanan Tindakan
16 Pelayanan Paru dan Morbus Hansen
17 Pelayanan Pemeriksaan Jenazah
18 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
19 Pelayanan Farmasi
20 Pelayanan Laboratorium
21 Pelayanan Catin (Calon Pengantin)
22 Pelayanan ISPA
23 Pelayanan Vaksinasi Covid19 dalam dan luar gedung
24 Pelayanan HAJI
 25 Pelayanan Telemedicine CETAR (Cepat Tanggap dan Ramah)
26 Pelayanan KTP/A

PELAYANAN GAWAT DARURAT

1 Pelayanan Siaga 24 Jam dan Kegawatdaruratan
2 Pelayanan Gawat Darurat dan Siaga Bencana

RAWAT INAP
1 Pelayanan Bersalin Mampu PONED

Adapun berkas-berkas yang kami lampirkan adalah :

1) FotoCopy KTP Kepala Puskesmas Cempaka Putih
2) FotoCopy NPWP
3) FotoCopy IMB
4) FotoCopy NIB
5) Foto Tempat USaha
6) Informasi Rencana Kota / IRK
7) Surat Setoran Retribuasi Daerah (SSRD)

Berkaitan dengan hal ini, kami mohon agar busa diberikan surat arahan
Persetujuan Teknis IPAL, Rincian Teknis TPS LImbah B3 dan Persetujuan
Lingkungan dari Suku Dinas Lingkungan Hidup Kota Administrasi Jakarta Pusat.
Demikian hal ini kami sampaikan. Atas perhatian serta tanggapannya di
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Cempaka Putih

Kota Administrasi Jakarta Pusat

dr. Murni L Naibaho

NIP. 197310202002122004

FOTO TEMPAT USAHA