PELAKSANAAN KLINIK KIP/K

No. Dokumen UKM/048/SOP-PKM-

ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Klinik konsultasi bagi pasien/ klien yang memerlukan konsultasi mengenai
kesehatan yang berhubungan dengan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS, Poliklinik KIA, Poliklinik TBC,
dll.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan konsultasi PHBS bagi pasien
atau masyarakat.
2. Meningkatkan derajat kesehatan pasien atau masyarakat melalui PHBS.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis
Pelayanan yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 1. Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009
5. Prosedur/ 1. Petugas menerima pasien/ klien yang dirujuk dari BP umum,
Langkah - Poliklinik KIA, Poliklinik TBC, dll.
langkah 2. Petugas melakukan wawancara untuk mencari factor pernyebab
penyakit yang berhubungan dengan perilaku hidup bersih dan
sehat pasien
3. Mengetahui dan menetapkan factor – factor penyebab penyakit
yang berhubungan dengan perilaku hidup bersih dan sehat.
4. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien/ klien dapat
dirujuk kembali ke Poliklinik yang merujuk, laboratorium atau Rumah
 Sakit.
5. Petugas memberikan penyuluhan terkait factor perilaku dan
kebiasaan yang menjadi kemungkinan penyebab penyakit pasien
dengan metode Konsultasi, informasi dan Edukasi (KIE)
6. Memberikan brosur kesehatan atau brosur PHBS yang terkait
penyakit pasien/ klien (bila perlu)
7. Petugas bersama pasien/ klien menetapkan jadwal kunjungan
rumah (bila perlu)
8. Data pasien dicatat dalam Buku Register Kunjungan Konseling
9. Laporan Kunjungan Klinik PHBS dilaporkan ke Dinas Kesehatan
6. Bagan Alir
Pasien Datang

Wawancara

Menetapkan Faktor resiko penyakit

Brosur Kesehatan

Jadwal kunjungan pasien

Pencatatan buku rujukan

Pemecahan
Masalah RTL

7. Hal-hal yang Dokumentasi kegiatan

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pasien
2. Klien
9. Dokumen 1. Register Konseling
Terkait 2. Status berobat pasien
10. Rekam
Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubahan
 PELAKSANAAN MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa)
No. Dokumen UKM/049/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa adalah kegiatan pengkapan

masalah kesehatan masyarakat dirtar dengan rencana tidak lanjut kegiatan
yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat di bawah
bimbingan petugas kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksana Survey Mawas Dirt (SMD) di masyarakat
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 232 1 Pusk/XI/2016 tentang Jenis Pelayanan
yang disediakan
2. SK Kepala Puskesmas No 800/352/Puk/XII 2016 tentang Kewajiban
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran masyarakat
3. SK Kepala Puskesmas No 800-349 Pask S/X11/2016 sentang
Pengelolaan dun pelaksanaan UKM Punkesmas
4. Referensi 1. Buku Paket Pelatihan Kader Kesehatan dan Tokoh Masyarakat
Dalam Pengembangan Desa Staga
2. Buka Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kegiatan di Desa Siaga
3. Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional
dan Forum Desa dan Kelurahan Suga Aktif
4. Format Money Desa Siaga Kelurahan Saga Aktif
5. Prosedur/ 1. Kepala Puskemas menugaskan petugas atau Tem MMD), de
Langkah - maxing missing desa
langkah 2. Masyarakat membuat pengkajian masalah di Desa Siaga
3. Masyarakat membuat rencana tindak lanjut kegiatan di Desa Siaga
4. Petugas hadir dalam acara Musyawarah Masyarakat Desa
5. Kegiatan dilakukan pencatatan sebagai dokumentasi kegiatan
 6. Bagan Alir
Kepala puskesmas
memberi perintah
MMD

Pengkajian Masalah

RTL

Administrasi

7. Hal-hal Dokumentasi kegiatan

yang perlu
diperhatika
n
8. Unit Terkait 1. Kepala puskesmas
2. Kepala sub. Bagian tata usaha
3. Penanggung jawab UKM
4. Pelaksanaan program kesehatan puskesmas
5. Camat beserta jajarannya
6. Kepala desa
7. Kader
8. Tokoh masyarakat di desa/kelurahan
10. Dokumen 3. Register Konseling
Terkait 4. Status berobat pasien
4. Rekam
Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubahan
 PELATIHAN
KADER POSYANDU
No. Dokumen UKM/050/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Kegiatan pembelajaran mengenai pelaksanaan kegiatan posyandu bagi

anggota masyarakat yang mengajukan diri secara sukarela sebagai
pengurus posyandu
2. Tujuan 1. Bina suasana dan refreshing atau penyegaran bagi kader posyandu
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan kemampuan bagi
kader posyandu
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 232 1 Pusk/XI/2016 tentang
Jenis Pelayanan yang disediakan
2. SK Kepala Puskesmas No 800/352/Puk/XII 2016 tentang
Kewajiban Penanggungjawab UKM Puskesmas dan
pelaksana
untuk memfasilitasi peran masyarakat
4. Referensi 1. Buku panduan kader posyandu, kementrian kesehatan RI Tahun 2011
2. Undang-undang kesehatan No. 36 tahun 2009
5. Prosedur/ 1. Pokja UKM menetapkan jadwal pelatihan kader posyandu
Langkah - 2. Petugas membagikan undang kepada kader posyandu
langkah 3. Petugas menyiapkan ruangan, materi, sarana dan prasarana pelatihan
4. Kader posyandu menghindari pertemuan dan mengisi daftar
hadir pertemuan
5. Pelatihan kader posyandu dilaksanakan di puskesmas dan dilakukan
oleh bidan, petugas promkes dang ii atau petugas lain yang
dilimpahi wewenang
6. Penyusunan rencana tindak lanjut pelatihan dan kegiatan posyandu
7. Bagan Alir
Jadwal pelatihan

Undangan kepada kader

Persiapan sarana

Pelatihan kader

Pemecahan
masalah

8. Hal-hal Dokumentasi kegiatan

yang perlu
diperhatika
n
9. Unit Terkait 9. BPMPD
10. Puskesmas
11. Desa
12. Kecamatan Sumedang Utara
10. Dokumen 5. Register Konseling
Terkait 6. Status berobat pasien
11. Rekam
Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubahan
 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

No. Dokumen UKM/051/SOP-PKM-

ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Pemberdayaan masyarakat adalah upaya proses untuk menumbuhkan

kesadaran, kemauan, dan kemampuan masyarakat dalam mengenali,
mengatasi, memelihara, melindungi, dan meningkatkan kesehatan mereka
sendiri.
2. Tujuan Sebagai acuan atau langkah-langkah dalam memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 232 1 Pusk/XI/2016 tentang
Jenis Pelayanan yang disediakan
2. SK Kepala Puskesmas No 800/352/Puk/XII 2016 tentang
Kewajiban Penanggungjawab UKM Puskesmas dan
pelaksana
untuk memfasilitasi peran masyarakat
4. Referensi 1. Peraturan menteri kesehatan nomor 65 tahun 2013
tentang pedoman dan pelaksanaan pembinaan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan
2. Peraturan pemerintahan RI Nomor 46 tahun 2014 tentang
system informasi kesehatan
5. Prosedur/ A. Pemberdayaan lintas sector dan lintas program
Langkah -
langkah 1. Kepala Puskesmas dan Camat melakukan koordinasi untuk
menganalisis permasalahan kesehatan di wilayah
2. Kepala Phasketas dan Camat merencanakan pertemuan intas sector dan
Tintas program di tingkat kecamatan

3. Pada pertemuan lintas sector dan lintas program, Kepala Puskesmas

menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah dan mengharapkan
 peran serta lintas sector dan lintas program sesuai dengan
ketagasannya untuk meningkatkan kesehatan masyarakat.
B. Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan atau pelaksana
program menginformasikan hal kegiatan kesehatan melalui pertemuan-
pertemuan kader atau pertemuan tingkat kelurahan.
2. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, dan/atan pelakasana
program mengharapkan partisipasi dan kader, tokoh masyarakat dalam
bidang kesehatan, seperti menghadiri Posyandu Balita. Posyandu Remaja,
Posyanda lansia, melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
Menjaga lingkungan bersih dan sehat, melakukan penyuluhan tentang
kesehatan
6. Bagan
Analisa
Alir

Pertemuan

Penyuluhan

7. Hal-hal Dokumentasi kegiatan

yang
perlu
diperhat
ikan
8. Unit 13. Sekolah
Terkait 14. Dinas pendidikan
15. Kecamatan sumedang utara
16. Puskesmas situ
9. Dokume 1 Register Konseling
 n 2 Status berobat pasien
Terkait
10. Rekam Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubah
an
 PEMBINAAN DESA SIAGA
No. UKM/052/SOP-PKM-
Dokumen : ST/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS RAWAT
dr. Hj. Ratih Noor Agni
INAP SITU
NIP 198707212014102002

1. Pengertian Desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan

kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah masalah kesehatan
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri
2. Tujuan  Sebagai acuan petugas dalam pembinaan desa siaga
 Terwujudnya masyarakat yang sehat serta peduli dan tanggap terhadap
permasalahan kesehatan Peningkatan pelayanan kesehatan ibu dan
anak
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang
Jenis Pelayanan yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Referensi
1. KEMENKES No 585 /MENKES / SK /2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan Masyarakat.
2. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman dan
Pelaksanaan Pembinaan Pemberdayaan masyarakat dalam
bidang Kesehatan .
3. KEMENKES RI Nomor 1529/MENKES/SK/X/2010
6. Prosedur/ 1) Forum mempersiapkan pertemuan
Langkah-langkah 2) Forum mempersipakan peralatan yg diperlukan
3) Forum melaksanakan SMD di desa tersebut
4) Forum melaksanakan MMD di desa tersebut
 5) Petugas kesehatan bidan desa , petugas promkes, gizi, kesling
mendampingi dalam menyelesaikan permasalahan yang ada
6) Setelah selesai kegiatan :
 Forum mencatat dan mendokumentasikan hasil kegiatan di
buku kegiatan
 Forum mensosialisasikan hasil kegiatan

6.Bagan Alir
Petugas menentukan
jadwal konseling

Petugas menyiapkan
media dan sarana

Petugas Mengisi

Daftar Hadir

Petugas melakukan

Pembinaan

Melakukan evaluasi
dan tindak lanjut

7.Hal- hal yang perlu 1. Jadwal Pembinaan

di perhatiakn 2. Materi Pembinaan
8.Unit terkait Seluruh upaya wajib dan pengembangan Puskesmas

9.Dokumen terkait 1. Pedoman umum pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif
2. Leafleat
3. Leptop
4. infokus
10.Rekaman historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
perubahan
 PEMBINAAN DESA SIAGA
No. Dokumen UKM/052/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK
Halaman

PUSKESMAS
dr. Hj. Ratih Noor Agni
RAWAT INAP SITU
NIP 198707212014102002

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menghadiri pertemuan ?

2. Apakah petugas menyiapkan media / Bahan media pembinaan ?
3. Apakah petugas mengisi daftar hadir ?
4. Apakah petugas melakukan Pembinaan?
5. Apakah petugas melakukan evaluasi dan tindak lanjut?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang, ...........................................

Pelaksana / Auditor

(...............................................................)
 PEMBINAAN POSYANDU
No. Dokumen : UKM/053/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit:
Halaman :

PUSKESMAS
dr. Hj. Ratih Noor Agni
RAWAT INAP SITU
NIP 198707212014102002

1. Pengertian Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan Berbasis

Masyarakat(UKBM) yang di kelola dan di selenggarakan dari, untuk dan
bersama masyarakat dalam Penyelenggaraan Pembangunan Kesehatan
guna memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada
masyarakat dalam memperoleh Pelayanan Kesehatan dasar/social dasar
untuk mempercepat penurunan angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian
Bayi .
2. Tujuan  Sebagai acuan petugas dalam pembinaan Posyandu
 Meningkatkan kemampuan masyarakat untuk mengembangkan kegiatan
kesehatan yang menunjang kemampuan hidup sehat
 Peningkatan pelayanan kesehatan ibu dan anak

3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang

Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis
Pelayanan yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 1. KEMENKES No 585 /MENKES / SK /2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan Masyarakat.
2. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman dan Pelaksanaan
Pembinaan Pemberdayaan masyarakat dalam bidang Kesehatan
3. KEMENKES Republik Indonesia tahun 2011 Tentang Panduan Kader Posyandu
5. Prosedur/ 7) Kader mempersiapkan sasaran kegiatan posyandu
Langkah-langkah 8) Kader mempersipakan peralatan yg diperlukan diposyandu
9) Kader mempersiapkan sesuai jadwal tugas di meja I pendaptaran
10) Kader melaksanakan kegiatan di meja II penimbangan
11) Kader melaksanakan kegiatan dimeja III pencatatan
12) Kader atau petugas kesehatan melaksanakan di meja IV penyuluhan
13) Petugas kesehatan bidan desa , petugas imunisasi, perawat dimeja V
pelayanan kesehatan , Pelayanan KB
14) Setelah selesai kegiatan Posyandu :
 Kader menyalin ulang pada buku register SIP
 Kader melakukan validasi sasaran yg tidak datang di posyandu
 Kader menyalin ulang hasil kegiatan Posyandu pada papan
hasil kegiatan

6.Bagan Alir
Petugas menentukan
jadwal konseling

Petugas menyiapkan
media dan sarana

Petugas Mengisi

Daftar Hadir

Petugas melakukan

Pembinaan

Melakukan evaluasi
dan tindak lanjut
7.Hal- hal yang perlu 3. Jadwal Pembinaan
di perhatiakn 4. Materi Pembinaan
9.Unit terkait 1. UnitPenanggung Jawab Program
2. Lintas Program
3. Bidan Desa

10.Dokumen terkait Buku Panduan Posyandu

11.Rekaman historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
perubahan
 PEMBINAAN POSYANDU
No. Dokumen UKM/053/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK Halaman

PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni

RAWAT INAP NIP 198707212014102002
SITU

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
6. Apakah petugas menentukan jadwal?
7. Apakah petugas menyiapkan media / Bahan media pembinaan
8. Apakah petugas mengisi daftar hadir ?
9. Apakah petugas melakukan Pembinaan?
10. Apakah petugas melakukan evaluasi dan tindak lanjut?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang , ...........................................

Pelaksana / Auditor

(...............................................................)
 PENDATAAN PHBS DI SEKOLAH
No. Dokumen: UKM/054/SOP-PKM-ST/I/2023
No. Revisi:
SOP
TanggalTerbit:
Halaman:
dr. Hj. Ratih Noor Agni
PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Pendataan PHBS merupakan kegiatan pemetaan sekolah untuk mengetahui kondisi
perilaku hidup bersih dan sehat yang nantinya menjadi acuan dalam pelaksanaan promosi
kesehatan di sekolah.
2. Tujuan 1. Meningkatkan pengetahuan, kemauan dan kemampuan sekolah untuk
melaksanakan PHBS
2. Menggerakkan peran aktif sekolah dalam gerakan PHBS di sekolah
3. Menggerakkan sekolah dalam mengupayakan lingkungan sehat
4. Sekolah mampu mencegah dan menanggulangi masalah-masalah kesehatan
5. Sekolah memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
6. Sekolah mampu menyusun program Usaha Kesehatan Sekolah yang sesuai
dengan evaluasi hasil pendataan
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis Pelayanan
yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang Penanggungjawab
UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Referensi
1.Buku Pedoman Pendataan Di Institusi Pendidikan

5.Prosedur / 1. Penanggung jawab program, penanggung jawab kegiatan bersama dengan kepala
Langkah-langkah Puskesmas merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan.
2. Penanggung jawab kegiatan menyusun jadwal pelaksanaan Pendataan PHBS
Sekolah.
3. Penanggung jawab kegiatan mengadakan rapat koordinasi pelaksanaan Pendataan
 PHBS Sekolah bersama dengan SD/MI, SMP, SMA/SMK di wilayah kerja UPT
Puskesmas Rawat Inap Situ.
4. Penanggung jawab kegiatan menyampaikan kegiatan yang akan dilaksanakan kepada
pelaksana kegiatan pada saat minilokakarya.
5. Penanggung jawab kegiatan menjelaskan tekhnis pelaksanaan kegiatan kepada
pelaksana program pada saat minilokakarya.
6. Pelaksana kegiatanmelaksanakan kegiatan.
7. Penanggungjawab kegiatan memantau pelaksanaan kegiatan.
8. Pelaksana kegiatan membuat laporan hasil kegiatan.
9. Pelaksana kegiatan melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab kegiatan.
10. Penanggung jawab kegiatan melakukan rekapitulasi hasil kegiatan.
11. Penanggung jawab kegiatan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
12. Penanggung jawab kegiatan mencatat hasil evaluasi.
13. Penanggung jawab kegiatan melaporkan hasil kegiatan dan evaluasi kegiatan kepada
Penanggung jawab program.
14. Penanggung jawab program melaporkan hasil kegiatan dan evaluasi kegiatan kepada
Kepala Puskesmas

6. Diagram alir
PERENCANAAN PENDATAAN
PHBS SEKOLAH

PENYUSUNAN JADWAL
PELAKSANAAN

KOORDINASI DENGAN SD/MI,

SMP, SMA/SMK

SOSIALISASI KEGIATAN
DAN JUKLAK KEGIATAN
KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN

PELAKSANAAN KEGIATAN O/ PEMANTAUAN KEGIATAN O/ PENANGGUNG

PELAKSANA KEGIATAN
JAWAB KEGIATAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN OLEH

PELAKSANA KEGIATAN
 REKAPITULASI HASIL LAPORAN
KEGIATAN O/ PENANGGUNG JAWAB
KEGIATAN

EVALUASI KEGIATAN O/
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

PELAPORAN HASIL & EVALUASI

KEGIATAN O/ PENANGGUNG
JAWAB KEGIATAN KEPADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

PELAPORAN HASIL & EVALUASI

KEGIATAN O/ PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM KEPADA KEPALA
PUSKESMAS

7. Hal-Hal yang -
perlu diperhatikan

8. Unit terkait
1. Promkes UPT Puskesmas Rawat Inap Situ
2. Petugas UKS UPT Puskesmas Rawat Inap Situ
3. Kesling UPT Puskesmas Rawat Inap Situ
4. Sekolah sekolah di wilayah kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Situ
9. Dokumen -
Terkait

10.Rekaman
Histori Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
diberlakukan
 PHBS DI SEKOLAH
No. Dokumen UKM/054/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK Halaman

PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni

RAWAT INAP NIP 198707212014102002
SITU

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Penanggung jawab program, penanggung

jawab kegiatan bersama dengan kepala Puskesmas
merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan?
2. Apakah Penanggung jawab kegiatan menyusun jadwal
pelaksanaan Pendataan PHBS Sekolah?
3. Apakah Penanggung jawab kegiatan mengadakan rapat
koordinasi pelaksanaan Pendataan PHBS Sekolah
bersama dengan SD/MI, SMP, SMA/SMK di wilayah
kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Situ?
4. Apakah Penanggung jawab kegiatan menyampaikan
kegiatan yang akan dilaksanakan kepada pelaksana
kegiatan pada saat minilokakarya?
5. Apakah Penanggung jawab kegiatan menjelaskan
tekhnis pelaksanaan kegiatan kepada pelaksana
program pada saat minilokakarya?
6. Apakah Pelaksana kegiatanmelaksanakan kegiatan?
7. Apakah Penanggungjawab kegiatan memantau
pelaksanaan kegiatan?
8. Apakah Pelaksana kegiatan membuat laporan hasil
kegiatan?
 No Kegiatan Ya Tidak

9. Apakah Pelaksana kegiatan melaporkan hasil kegiatan

kepada penanggung jawab kegiatan?
10. Apakah Penanggung jawab kegiatan melakukan
rekapitulasi hasil kegiatan?
11. Apakah Penanggung jawab kegiatan melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan?
12. Apakah Penanggung jawab kegiatan mencatat hasil
evaluasi?
13. Apakah Penanggung jawab kegiatan melaporkan hasil
kegiatan dan evaluasi kegiatan kepada Penanggung
jawab program?
14. Apakah Penanggung jawab program melaporkan hasil
kegiatan dan evaluasi kegiatan kepada Kepala
Puskesmas?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)
 PENYULUHAN
KESEHATAN
No. Dokumen: UKM/055/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS RAWAT dr. Hj. Ratih Noor Agni

INAP SITU NIP 198707212014102002

1. Pengertian Proses penyebaran informasi dan atau diskusi mengenai kesehatan bagi
perorangan atau kelompok masyarakat
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan di
puskesmas situ
2. Terjadi perubahan perilaku masyarakat yang bersih dan sehat
3. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan
angka kejadian penyakit berbasis masyarakat
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis
Pelayanan yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 5. KEMENKES No 585 /MENKES / SK /2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur/ 15) Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan

Langkah-langkah 16) Menentukan sasaran pendengar
17) Mempersipakan materi
18) Mempersiapkan alat peraga
19) Absensi peserta
20) Mempersiapkan tempat dan waktu
 21) Teknis Pelaksanaan :
 Perkenalan diri
 Mengemukakan maksud dan tujuan
 Menjelaskan point-point isi penyuluhan
 Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama
yang tidak membosankan
 Tunjukan tatapan muka pada setiap pendengar dan tidak
duduk ditempat
 Diselingi humor segar
 Pergunakan bahasa yang sederhana
 Ciptakan suasana relak ( santai ) pancinglah pendengar
agar berpatisifasi
 Jawab pertanyaan dengan jujur dan meyakinkan
 Sediakan waktu untuk tanaya jawab
 Menyimpulkan penyuluhan sebelum mengakhiri penyuluhan
 Tutuplah penyuluhan dengan mengucapakan terimakasih
 Bila ada bahan bacaan sebaiknya dibagikan setelah
penyuluhan selesai
6.Bagan Alir
Petugas menentukan
jadwal konseling

Petugas menyiapkan
media dan sarana i

Petugas menyiapkan
Daftar Hadir

Petugas melakukan

Penyuluhan

Melakukan evaluasi
dan tindak lanjut
7.Hal- hal yang perlu 5. Jadwal Penyuluhan
di perhatiakn 6. Materi Penyuluhan
8.Unit terkait Seluruh upaya wajib dan pengembangan Puskesmas

9.Dokumen terkait 5. Pedomanumum pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif

6. Leafleat
7. Lepto
p Infokus
10.Rekaman historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
perubahan
 PENYULUHAN
KESEHATAN
No. UKM/055/SOP-PKM-
Dokumen ST/I/2023
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal
Terbit
Halaman

PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni

RAWAT INAP SITU NIP 198707212014102002

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
4. Apakah petugas menentukan jadwal?
5. Apakah petugas menyiapkan media (food model, lembar
balik, poster, leaflet dll)
6. Apakah petugas menyiapkan Daftar Hadir
7. Apakah petugas melakukan Penyuluhan?
8. Apakah petugas melakukan evaluasi dan tindak lanjut?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang, ...........................................

Pelaksana / Auditor

(...............................................................)
 PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN
No. Dokumen: UKM/056/SOP-PKM-ST/I/2023
No. Revisi:
SOP
TanggalTerbit:
Halaman:

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS RAWAT NIP 198707212014102002
INAP SITU
1. Pengertian PHBS di institusi kesehatan merupakan upaya untuk memberdayakan pasien,
masyarakat
pengunjung dan petugas agar tahu, mau dan mampu untuk mempraktikkan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat serta berperan aktif dalam mewujudkan Institusi Kesehatan
yang sehat dan mencegah penularan penyakit di institusi kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan pengukuran PHBS di institusi Kesehatan.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis Pelayanan
yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 1. .Kemenkes No 585/MENKES/SK/2007 Tentang Pelaksanaan Promosi
Kesehatan Masyarakat
2. .Permenkes RI No 2269 /MENKES/ PER /XI /2011 Tentang Pembinaan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
5.Prosedur / 1. Petugas menyusun jadwal pendataan, persiapan pendataan (blangko), dan surat
Langkah-langkah tugas
2. Petugas mengadakan pendataan ke institusi kesehatan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan observasi dalam blanko
yang
Dibawa
4. Petugas menjumlahkan jawaban “Ya” dari Indikator PHBS yang dicatat
 5. .Petugas mengklasifikasikan PHBS di institusi kesehatan masuk dalam
klasifikasi
1/2/3/4
6. Petugas menyampaikan blanko PHBS di institusi kesehatan kepada yang
berkepentingan
7. Petugas kembali ke Puskesmas
8. Hasil pendataan di rekap dan diurutkan permasalahan yang ada
6. Diagram alir

Menyusun jadwal pendataan,

, Format, surat tugas

Pendataan ke institusi kesehatan

Pencatatan hasil wawancara dan

observasi dalam blangko

Menjumlahkan jawaban ‘ya’

dari indikator PHBS yang
dicatat

Mengklasifikasikan institutkesehatan masuk

kedalam klasifikasi 1/2/3/4

Menyampaikan blangko PHBS di institusi

kesehatan kepada yang berkepentingan

Kembali ke Puskesmas

Hasil pendataan direkap dan

diurutkan permasalahan yang ada
7. Hal-Hal yang perlu 1. Indikator PHBS institusi Kesehatan antara lain menggunakan air bersih, petugas dan
diperhatikan pengunjung menggunakan jamban, petugas dan pengunjung membuang sampah pada
tempatnya, tidak ada yang merokok di Institusi kesehatan, tidak ada yang meludah
sembarangan di institusi kesehatan, dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
institusikesehatan
2. Klasifikasi 1 Jika Jumlah jawaban “ya” 1-3, Klasifikasi 2 Jika Jumlah jawaban “ya”
4-6,Klasifikasi 3 Jika Jumlah jawaban “ya” 7-9, Klasifikasi 4 Jika Jumlah jawaban
“ya” 10
8. Unit terkait 1. UKM
2. UKP

9. Dokumen 1. Format PHBS institusi kesehatan

Terkait 2. Laporan bulanan promkes

10.Rekaman Histori
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
diberlakukan
 PHBS DI
INSTITUSI
KESEHATAN
No. Dokumen UKM/056/SOP-PKM-
ST/I/2023
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni
RAWAT INAP NIP 198707212014102002
SITU

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menyusun jadwal pendataan,

persiapan pendataan (blangko), dan surat tugas?
2. Apakah Petugas mengadakan pendataan ke institusi
kesehatan?
3. Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil
wawancara dan observasi dalam blanko
yangDibawa?
4. Apakah Petugas menjumlahkan jawaban “Ya” dari
Indikator PHBS yang dicatat?
5. Apakah Petugas mengklasifikasikan PHBS di
institusi kesehatan masuk dalam klasifikasi
1 / 2 / 3 / 4?
6. Apakah Petugas menyampaikan blanko PHBS di
institusi kesehatan kepada yang berkepentingan?
7. Apakah Petugas kembali ke Puskesmas?
8. Apakah petugas merekap hasil pendataan dan
diurutkan permasalahan yang ada?
 No Kegiatan Ya Tidak

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)
 PEMBINAAN PERILAKU
HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS) DI PERKANTORAN
No. Dokumen UKM/057/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Memelihara kerapihan dan kebersihan lingkungan adalah

karyawan/pegawai membersihkan dan merapihkan sarana dan prasarana
kerja setiap hari serta untuk menjaga kebersihan dilingkungan tempat
kerja/perkantoran
2. Tujuan Mengembangkan dan mendorong setiap karyawan/pegawai untuk
menerapkan PHBS di tempat kerja
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 232 1 Pusk/XI/2016 tentang
Jenis Pelayanan yang disediakan
2. SK Kepala Puskesmas No 800/352/Puk/XII 2016 tentang Kewajiban
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran masyarakat
3. SK Kepala Puskesmas No 800-349 Pask S/X11/2016 sentang
Pengelolaan dun pelaksanaan UKM Punkesmas
3. Referensi 1. Buku saku PHBS Di 5 Tatanan
2. Petunjuk teknis PHBS Tatanan Tempat Kerja Perkantoran
4. Prosedur/ 1. Petugas memberikan salam,menyapa kepada sasaran
Langkah - 2. Petugas menyampaikan tujuan kedatangan
langkah 3. Petugas melakukan assessment/pembinaan
4. Petugas menyampaiakn saran2 kepada sasaran
5. Pamitan
5. Bagan Alir
Datang salam,
sapa dan senyum
Menyampaikan tujuan

Pembinaan

Saran-saran

Pamitan

6. Hal-hal Dicatat dalam buku visum

yang perlu
diperhatika
n
7. Unit Terkait 17. Kantor Desa
18. Kantor kecamatan
19. Kantor dinas pendidikan
20. Kantor koramil
21. Kantor polsek
8. Dokumen 3 Register Konseling
Terkait 4 Status berobat pasien
9. Rekam
Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubahan
 PHBS DI TEMPAT KERJA
No. Dokumen : UKM/058/SOP-PKM-ST/I/2023
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS RAWAT dr. Hj. Ratih Noor Agni

INAP SITU NIP 198707212014102002

1. Pengertian PHBS di tempat kerja merupakan upaya untuk memberdayakan para pekerja agar tau,
mau, dan mampu mempraktikkan perilaku hidup bersih dan sehat serta berperan aktif
dalammewujudkan Tempat Kerja Sehat.
2. Tujuan Sebagai acuan pengukuran PHBS di tempat kerja.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis Pelayanan
yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 1. Permenkes RI No. 2269/MENKES/PER/XI/2011 Tentang Pembinaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
5.Prosedur / 1. Petugas menyusun jadwal pendataan, persiapan pendataan (blangko), dan surat
Langkah-langkah tugas.
2. Petugas mengadakan pendataan ke tempat kerja
3. Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan observasi dalam blanko
yang dibawa
4. Petugas menjumlahkan jawaban “Ya” dari Indikator PHBS yang dicatat
5. Petugas mengklasifikasikan PHBS di tempat kerja masuk dalam klasifikasi 1 /
2 / 3 / 4.
6. Petugas menyampaikan blanko PHBS di tempat kerja kepada Kepala Tempat
Kerja/Yang berkepentingan.
7. Petugas kembali ke Puskesmas
 8. Hasil pendataan di rekap dan diurutkan permasalahan yang ada

6. Diagram alir

Menyusun jadwal pendataan,

, blanko, surat tugas

Pendataan ke tempat kerja

Pencatatan hasil wawancara dan

observasi dalam blanko

Menjumlahkan jawaban ‘ya’

dari indikator PHBS yang
dicatat

Mengklasifikasikan tempat kerja masuk

kedalam klasifikasi 1/2/3/4

Menyampaikan blanko PHBS di tempat

kerja kepada Kepala Tempat kerja/yang
berkepentingan

Kembali ke Puskesmas

Hasil pendataan direkap dan

diurutkan permasalahan yang ada
7. Hal-Hal yang perlu 1. Indikator PHBS di tempat kerja antara lain pekerja tidak merokok di tempat kerja,
diperhatikan pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja, pekerja melakukan
olahraga /aktivitas fisik secara teratur, Tersedianya tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir dan sabun, Bak / Tempat penampungan air bersih dan bebas
jentik, Tersedianya sumber air bersih (PDAM), Tersedianya toilet / jamban yang
bersih, Tidak ada tempat sampah berserakan.
2. untuk tempat kerja bukan pabrik/perusahaan hanya 8 indikator dengan Klasifikasi 1
Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2, Klasifikasi 2 Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4, Klasifikasi
3 Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6, Klasifikasi 4 Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
3. Khusus untuk pabrik / perusahaan ditambahkan penggunaan APD oleh pekerja. Dan
pengkasifikasiannya sebagai berikut Klasifikasi 1 Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2,
Klasifikasi 2 Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4, Klasifikasi 3 Jika Jumlah jawaban “ya” 5-
7, Klasifikasi 4 Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9.

8. Unit terkait Pelaksana Program KESLING

9. Dokumen
Terkait 1. Blanko PHBS tempat kerja
2. Laporan bulanan promkes

10.Rekaman Histori
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
diberlakukan
 PHBS DI TEMPAT KERJA
No. Dokumen UKM/058/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK Halaman

PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni

RAWAT INAP NIP 198707212014102002
SITU

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas menyusun jadwal pendataan,

persiapan pendataan (blangko), dan surat tugas?
2. Apakah Petugas mengadakan pendataan ke Tempat
Kerja?
3. ApakahPetugas melakukan pencatatan hasil
wawancara dan observasi dalam blanko yang
Dibawa?
4. Apakah Petugas menjumlahkan jawaban “Ya” dari
Indikator PHBS yang dicatat?
5. Apakah Petugas mengklasifikasikan PHBS di
institusi kesehatan masuk dalam klasifikasi1 / 2 / 3 /
4?
6. Apakah Petugas menyampaikan blanko PHBS di
tempat kerja kepada Kepala Tempat Kerja/Yang
 No Kegiatan Ya Tidak
berkepentingan?
7. Apakah Petugas kembali ke Puskesmas?
8. Apakah petugas merekap hasil pendataan dan
diurutkan permasalahan yang ada?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang , ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................)
 INTERVENSI PHBS TEMPAT-
TEMPAT UMUM (TTU)
No. Dokumen UKM/059/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

dr. Hj. Ratih Noor Agni

PUSKESMAS NIP 198707212014102002
RAWAT INAP SITU

1. Pengertian Kegiatan pemenksaan setempat perilaku hidup beruh dan schat di tatanan
tempat- sempat umum (TTU yaitu sarana yang disediakan oleh hadan
pemerintah swasta atau perorangan yang menghasilkan sesuatu untuk atau
yang langsung digunakan olch umum.
2. Tujuan 3. Meningkatkan PHBS di TTU
4. Menurunkan angka kesakitan
5. Menurunkan angka kematian
6. Menaikkan Usia Harapan Hidup
7. Meningkatkan peran serta TTU dalam mencapai kesehatan
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No 800/232 1/Pusk/XI/2016 tentang
Jenis Pelayanan yang disediakan
2. SK Kepala Puskesmas No 800330/Puik Sinu/XII/2016 tentang Visi
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
3. SK Kepala Puskesmas No 800352 Pusk/XII/2016 tentang
Kewanban Penanggungjawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
4. SK Kepala Puskesmas No 800 349 Pusk Situ/XII/2016 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
4. Referensi 1. Buku Petunjuk Teknis PHBS Tatanan Tempas-Tempat Umum
2. Buku Saku Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Di 5
(Lima) Tatanan
5. Prosedur/ 1. Petugas menetapkan sasaran TTU yang akan dikunjungi
Langkah - 2. Petugas mendatangi lokasi TTU dan meminta in kepada
langkah pemilik pengelola
3. Petugas melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan isi Formulir
 Pemeriksaan PHBS
4. Setelah melakukan pemeriksaan petugas memaparkan hasil pemeriksaan
kepada pemik pengelola TTU
5. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik/pengelola TTU
(bila perlu)
6. Hasil laporan ke Dinas Kesehatan
6. Bagan Alir
Sasaran TTU

Datang mengemukakan maksud

kedatangan
Pemeriksaan

Pemaparan hasil

Penyuluhan/saran

Laporan

7. Hal-hal Dokumentasi kegiatan

yang perlu
diperhatika
n
8. Unit Terkait 9. Terminal bus
10. Masjid
11. Dokumen 5 Register Konseling
Terkait 6 Status berobat pasien
12. Rekam
Tgl. Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
Perubahan
 PENDATAAN PHBS
RUMAH TANGGA
No. Dokumen : UKM/060/SOP-PKM-
ST/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit:
Halaman

PUSKESMAS RAWAT
dr. Hj. Ratih Noor Agni
INAP SITU
NIP 198707212014102002

1. Pengertian Upaya untuk memberdayakan angggota rumah tangga agar tahu,mau dan
mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan
dimasyarakat
2. Tujuan  Sebagai acuan petugas dalam pembinaan Posyandu
 Tercapainya Rumah Tangga Sehat
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 440/006/PKMSITU/I/2017 tentang Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmas No.440/089/PKMSITU/I/2017 tentang Jenis
Pelayanan yang disediakan.
3. SK Kepala Puskesmas No.440/105/PKMSITU/I/2017tentang
Penanggungjawab UKM Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas No. 440/107/PKMSITU/I/2017 tentang
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Referensi 1. Kemenkes No 585/MENKES/SK/2007 Tentang Pelaksanaan Promosi
Kesehatan Masyarakat
2. Dinas Provinsi Tentang Kegiatan Pengembangan dan Pemberdayaan
Masyarakat Dalam Inovasi UKBM dan Media Promosi Tahun 2018.

5. Prosedur/ 22) Petugas promkes berkoordinasi dengan kader posyandu tentang

Langkah-langkah rencana Pendataan
23) Kader posyandu melaksanakan pengumpulan data dengan cara
mengunjungi rumah tangga setiap wilayah sesuai wilayah
posyandu
24) Kader melakukan wawancara pada KK/Istri dan observasi
kondisi lingkungan /rumah
 25) Kader melakukan pencatatan hasil wawancara dan observasi
26) Kader merekap hasil pendataan diwilayah posyandu tersebut
27) Kader menyerahkan data wilayah untuk direkap tingkat desa
melalui Bides
28) Petugas promkes merekap data tingkat desa
29) Petugas promkes menganalisisa setiap indicator PHBS
6.Bagan Alir
Petugas menentukan
jadwal konseling

Petugas menyiapkan
sarana

Melakukan Pendataan

Rekapitulasi

Melakukan Analkisis
dan tindak lanjut

7.Hal- hal yang perlu 7. Format Pendataan PHBS

di perhatiakn 8. ATK

8.Unit terkait 4. UnitPenanggung Jawab Program

5. Lintas Sektor

9.Dokumen terkait -
10.Rekaman historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
perubahan
 PENDATAAN PHBS
RUMAH
TANGGA
No. Dokumen UKM/060/SOP-PKM-
ST/I/2023
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS
RAWAT INAP
SITU
dr. Hj. Ratih Noor Agni
NIP 198707212014102002

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

6. Apakah petugas menentukan jadwal?

7. Apakah petugas koordengan dengan kader ?
8. Apakah petugas menyiapkan Bahan media ?
9. Apakah petugas melakukan Pendataan?
10. Apakah petugas melakukan entery data?
11. Apakah petugas melakukan analisa tindak lanjut?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Sumedang , ...........................................

Pelaksana / Auditor

(...............................................................)