PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN PROGRAM UKM  

No.Dokumen : 440 /B.V.SOP.0016.10/436.6.3.62/2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 31 Oktober 2016
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas
  drg. Elfi Asriningdiah .P.U.
Bulak Banteng
NIP. 19650811200312 2 001
Surabaya

1. Pengertian Perubahan rencana kegiatan program UKM adalah perubahan terhadap rencana
kegiatan yang sedang atau belum dilaksanakan yang disesuaikan dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan atau perubahan kebutuhan
masyarakat/sasaran program UKM.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan perubahan rencana kegiatan program UKM

3. Kebijakan Berdasarkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng Nomor :

440/B.V.SP.0011.10/436.6.3.62/2016 tentang Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

4. Referensi Pedoman Mutu Puskesmas Bulak Banteng

5. Prosedur / a. Perubahan kebijakan pemerintah

Langkah- 1. Kepala Puskesmas mendapatkan masukan perihal perubahan kebijakan

langkah pemerintah tentang perubahan rencana kegiatan

2. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan dengan penanggung jawab

UKM dan pelaksana

3. Kepala Puskesmas menyampaikan tentang hasil perubahan rencana

kegiatan

4. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana membahas

dan menyepakati perubahan rencana kegiatan UKM

5. Mencatat hasil pertemuan dalam notulen kegiatan

6. Penanggung jawab UKM menyampaikan perubahan rencana kegiatan

kepada lintas program UKM dan/ lintas sektor

7. Pelaksana kegiatan program UKM menyampaikan perubahan rencana

kegiatan kepada masyarakat/sasaran

b. Perubahan kebutuhan masyarakat/sasaran program UKM

1. Pelaksana mendapat masukan dari masyarakat/sasaran

2. Pelaksana melaporkan ke penanggung jawab UKM

3. Penanggung jawab UKM dan pelaksana membuat perubahan jadwal

4. Penanggung jawab UKM melaporkan kepada kepala Puskesmas

5. Revisi perubahan rencana kegiatan yang telah disepakati (membuat

jadwal, melakukan kesepakatan evaluasi dan monitoring kegiatan)
 6. Mencatat hasil pertemuan dalam notulen kegiatan

7. Penanggung jawab UKM menyampaikan perubahan rencana kegiatan

kepada lintas program UKM dan/ lintas sektor

8. Pelaksana kegiatan program UKM menyampaikan perubahan rencana

kegiatan kepada masyarakat/sasaran

6. Unit Terkait 1. Program Promkes

2. Program Sanitasi/Kesling
3. Program KIA/KB
4. Program Gizi
5. Program P2
6. Program Perkesmas
7. Program PKPR
8. Program Kestrad

7. Dokumen -
Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No. Yang dirubah Isi Perubahan
Mulai Diberlakukan

PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
 Jl.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Lebar Telp. (031)3765209
Surabaya

Instrumen Monitoring
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN PROGRAM UKM

No Prosedur Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1. Kepala Puskesmas mendapatkan masukan
perihal perubahan kebijakan pemerintah
tentang perubahan rencana kegiatan
2. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan
dengan penanggung jawab UKM dan
pelaksana
3. Kepala Puskesmas menyampaikan tentang
hasil perubahan rencana kegiatan
4. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
dan pelaksana membahas dan menyepakati
perubahan rencana kegiatan UKM
5. Mencatat hasil pertemuan dalam notulen
kegiatan
6. Penanggung jawab UKM menyampaikan
perubahan rencana kegiatan kepada lintas
program UKM dan/ lintas sektor
7. Pelaksana kegiatan program UKM
menyampaikan perubahan rencana kegiatan
kepada masyarakat/sasaran
1. Pelaksana mendapat masukan dari
masyarakat/sasaran
2. Pelaksana melaporkan ke penanggung
jawab UKM
3. Penanggung jawab UKM dan pelaksana
membuat perubahan jadwal
4. Penanggung jawab UKM melaporkan kepada
kepala Puskesmas
5. Revisi perubahan rencana kegiatan yang
telah disepakati (membuat jadwal,
melakukan kesepakatan evaluasi dan
monitoring kegiatan)
6. Mencatat hasil pertemuan dalam notulen
kegiatan
7. Penanggung jawab UKM menyampaikan
perubahan rencana kegiatan kepada lintas
program UKM dan/ lintas sektor
8. Pelaksana kegiatan program UKM
menyampaikan perubahan rencana kegiatan
kepada masyarakat/sasaran

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng

drg. Elfi Asriningdiah .P.U.

Pembina
NIP. 19650811 200312 2 001