PERUBAHAN RENCANA

KEGIATAN

No Dokumen :
S Ksr 032.1/11/WTK/AKR/ /2018
O No Revisi :
P Tanggal Terbit : ………..20….
Halaman :½
Puskesmas Tanda Tangan
Watukapu Martinus
V.Ndona,S.Kep.Ns.,MSc
NIP.198203042000121003
1. Pengertian Adalah perubahan terhadap rencana kegiatan
yang sedang atau belum dilaksanakan yang
disesuaikan dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan atauperubahan kebutuhan
masyarakat/ sasaran program
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
dalam melaksanakan perubahan rencana
kegiatan program
3. Etiologi
4. Diagnosa
5. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Watukapu Nomor:

1. Referensi 1. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang

pusat kesehatan masyarakat
2. Permenkes Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas
7. Petugas
8. Prosedur Alat: Alat tulis Kantor
Bahan: 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2. Hasil monitoring

9. Langkah-langkah 1. Kepala Puskesmas mendapatkan

masukkan perihal kebijakan pemerintah
tentang perubahan rencana kegiatan dan/
perubahan kebutuhan masyarakat dan
sasaran program, maupun hasil monitoring
dan pencapaian program
2. Kepala Puskesmas mengundang
penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
program bila terjadi perubahan
3. Kepala Puskesmas menyampaikan tentang
masukkan kegiatan program kepada
penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program
 4. Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab dan pelaksana kegiatan program
membahas perubahan rencana kegiatan
program
5. Kepala Puskesmas beserta penanggung
jawab dan pelaksana kegiatan program
menyepakati rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan berdasarkan masukkan
6. Revisi perubahan rencana kegiatan yang
telah disepakati
10. Unit Terkait Pelaksana Program, Kepala Puskesmas

11. Dokumen Terkait

12.Rekam
Histori
Perubahan

SOP : Perubahan Rencana Kegiatan 1/1

 PENYUSUNAN JADWAL SESUAI
KESEPAKATAN BERSAMA SASARAN
DAN ATAU MASYARAKAT
No Dokumen :
SOP
Ksr.032.1/11/WTK/
AKR/ / /2018
No Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Watukapu
Martinus Vinsensius
Ndona,S.Kep.Ns.,Msc
NIP.198203042000121003
Pengertian
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Watukapu No: Ksr
032.1/11/WTK/ AKR / / /2018, Tentang ..
Referensi
Prosedur/
Langkah-
langkah
Bagan alir
Mengundang Kader & Memilih & Menentukan
BPP menentukan lokasi
Tim survey survey

Melakukan uji Membuat Menyusun

coba kerangka acuan instrument
instrument survey survey
survey

Melaporkan Pertemuan
Menindaklanjut
hasil ke lintas sektor
i hasil survey
Lintas sektor Camat Batara

Unit Semua unit pelayanan di Puskesmas dan jejaringnya.

terkait
SOP :Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
 KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WATUKAPU
NOMOR : Ksr.032.1/11/WTK/AKR/ / /2018

TENTANG
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS WATUKAPU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan

kegiatan / program pelayanan kesehatan
Puskesmas perlu perubahan rencana
kegiatan di Puskesmas Waepana agar
memudahkan didalam pengelolaan dan
pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Watukapu.

Mengingat 1. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005

tentang pedoman penyusunan dan
penerapan Standar Pelayanan Minimal;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741
tahun 2008 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan di Kabupaten;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ngada Nomor
3 tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah
yang menjadi kewenangan Kabupaten Ngada
(Lembaran Daerah Kabupaten Ngada Tahun
2008 Nomor 3 Seri E Nomor 2);
6. Peraturan Bupati Ngada Nomor 12 tahun
2010 tentang organisasi dan tata kerja unit
pelaksana teknis dinas pada dinas
pendidikan kebudayaan pemuda dan
olahraga dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Ngada;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WATUKAPU

TENTANG PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN.

Kesatu : Penyusunan perubahan rencana kegiatan kepala

Puskesmas Watukapu dan penanggung jawab
program dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam
lampiran;
Kedua : Bukti penyusunan perubahan rencana kegiatan yang
digunakan sebagai pedoman dalam mengevaluasi
hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan kepada
masyarakat wilayah kerja;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
sesuai;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Watukapu
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Watukapu,

Martinus Vinsensius Ndona